透析抗生素

1、血液透析患者抗生素使用原則,抗生素,細(xì) 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識(shí)和透析患者藥物代謝特點(diǎn)各類抗生素特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)透析患者各種常見(jiàn)細(xì)菌感染的治療原則,抗生素選擇時(shí)需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對(duì)細(xì)菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué)抗菌機(jī)

2、制抗菌譜耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案,藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效,臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格,,,微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性,藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類

3、 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素 在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥

4、濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,,血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MICT>MIC> 30-40% 起效T>MIC> 40-50% 保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) -時(shí)間依賴型的抗生素,100806040200,0 20

5、 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù) -時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后

6、效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),,,,,,,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,T>MIC,,,濃度依賴型的抗生素藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù),1、殘留腎小球?yàn)V過(guò)率幾乎為零，腎臟對(duì)藥物的排泄幾乎 為零，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長(zhǎng)2、如按正常劑

7、量用藥，藥物在體內(nèi)蓄積的濃度越來(lái)越高， 發(fā)生藥物的毒副反應(yīng)幾率增加，可見(jiàn)到正常人少見(jiàn)的 毒副反應(yīng)3、各種血液凈化方式可不同程度地清除抗菌藥物,透析患者藥物代謝特點(diǎn),半透膜的彌散、對(duì)流和吸附作用 藥物分子量的影響 小于1000D的藥物分子可以通過(guò)彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過(guò) 半透膜膜孔，可通過(guò)對(duì)流作用清除 藥物與蛋白結(jié)合特性 血液中游離的藥物才

8、可以被透析清除。與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物或與組 織蛋白結(jié)合的藥物不能被透析清除，但可以通過(guò)吸附、血漿置換方式清除,影響藥物透析清除的因素,藥物的分布容積 組織分布程度越大，被血液透析清除的量越小。反之分布容積少的 藥物可被清除的量較大。Vd＜1L/kg 的藥物容易被透析清除，Vd＞ 2L/kg 則極少被透析清除,影響藥物透析清除的因素,血液透析和血液濾過(guò)

9、 血液透析只能清除小分子、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。高通量 透析和血液濾過(guò)可增加藥物的清除 藥物分子量的影響 血液灌流 可清除脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物 血漿置換 可移出與血漿蛋白結(jié)合的藥物 連續(xù)性血液凈化 連續(xù)性血液凈化治療較常規(guī)血液透析對(duì)血漿水分及未結(jié)合的溶質(zhì)有更 強(qiáng)的清除作用,影響藥物透析清除的因素,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識(shí)和透

10、析患者藥物代謝特點(diǎn)各類抗生素特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)透析患者各種常見(jiàn)細(xì)菌感染的治療原則,抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn),按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素2、氨基糖苷類3、氟喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、糖肽類抗生素6、林可霉素類7、四環(huán)素類8、硝唑類9、其他,青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠

11、色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌

12、 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌

13、 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌,青霉素類的合理應(yīng)用,用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試 時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，必要 時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢徒o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時(shí)性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,青霉素類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，0.5～1.5h達(dá)峰值，

14、 與血漿蛋白結(jié)合率約20%～40%，組織分布廣泛；半衰 期短，約1-2h。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr＜40ml/min時(shí), 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長(zhǎng)給藥間隔,由6～8h延長(zhǎng)至8～12h 1次透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2，12～24h給藥1次，并于 透析后給藥,頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐

15、藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外MRS、腸球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿菌、 奇異變形桿菌、大腸埃希菌,3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4

16、. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過(guò)血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。,第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代； 2. 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；

17、 4. 頭孢呋新透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。,第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與

18、非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過(guò)血腦屏障； 6. 無(wú)腎毒性。,第四代頭孢

19、菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對(duì)超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過(guò)血腦屏障,一～四代頭孢抗菌活性

20、比較,頭孢分類 抗菌活性 對(duì)G＋菌 對(duì)G－ 菌 第一代 ＋＋＋＋ ＋ 第二代 ＋＋＋ ＋＋ 第三代 ＋ ＋＋＋ 第四代 ＋＋

21、 ＋＋＋＋,,,,,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,用藥前一般不需做皮試 時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，必要 時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢徒o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時(shí)性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，1～2h達(dá)峰值，蛋白 結(jié)合率第一、二代10%～20

22、%，第三、四代70%～90%，組 織分布廣泛；半衰期約1.5-2h，80%經(jīng)腎臟排泄，余經(jīng) 膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜20ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長(zhǎng)給藥間隔,12～24h 1次,頭孢菌素類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3，12～24h給藥1次， 并于透析后給藥,頭孢曲松、頭孢哌酮均為

23、肝腎雙通道代謝，肝代謝為主，透析患者使用無(wú)需調(diào)整用量和使用間隔,頭霉素類 品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥

24、； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,頭霉素類的合理應(yīng)用,用藥前無(wú)需做皮試 時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，必要 時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道癥狀、暫時(shí)性肝功能異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭霉素類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，

25、1.5～3h達(dá)峰值， 與血漿蛋白結(jié)合率約20%～40%，組織分布廣泛；半衰 期短，約2-4h。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr＜30ml/min時(shí), 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長(zhǎng)給藥間隔,12～24h 1次透析患者 每次劑量減少為常用量的1/2，12～24h給藥1次，并于 透析后給藥,碳青霉烯類 廣譜 耐酶品種：亞胺培南、美羅培

26、南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2. 對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效； 適應(yīng)證：1. 多重耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 需氧和厭氧混合感染； 3. 病原菌未明的免疫缺陷者感

27、染。 4. 重癥感染,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,用藥前一般不需做皮試 帕尼培南除外時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，必要 時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢停蚪o藥次數(shù)不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、暫時(shí)性肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<1000D，靜脈給藥后，1～2h達(dá)峰值，亞胺 培

28、南蛋白結(jié)合率20%，美羅培南2%，組織分布廣泛；半 衰期約1-2h，經(jīng)腎臟原型排泄。血液透析可降低血藥 濃度。腎功能不全患者 Ccr＜20ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-2/3， 并延長(zhǎng)給藥間隔,12h 1次,碳青霉烯類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的0.5-1g，24h給藥1次， 并于透析后給藥,亞胺培南較容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，透析患者只有在使用本品治療

29、的益處大于誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才推薦使用。,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，抑制β-內(nèi)酰胺酶活性，與 不耐酶抗菌藥合用發(fā)揮抗菌作用 復(fù)合劑： 氨芐西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦

30、 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦,阿莫西林/克拉維酸 用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)：

31、 原形經(jīng)腎排泄。血液透析可降低血藥濃度腎功能不全患者 Ccr15-30ml/min時(shí) 克拉維酸 最大量0.3g 舒巴坦 最大量2g 他唑巴坦 最大量1g透析患者 每次劑量減少為最大量的1/2，12h給藥1次，并于 透析后給藥,氨基苷類 品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、

32、妥布霉素、 依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。 藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬； 2. 對(duì)葡萄球菌有一定作用，對(duì)溶血鏈 球菌、肺炎鏈球菌作用差；

33、 3. 與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán) 重感染； 4. 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,濃度依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，一般只需每天給藥 一次不良反應(yīng) 耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分

34、子量<1000D，蛋白結(jié)合率低，主要分布在細(xì)胞外 達(dá)峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，經(jīng)腎排泄，尿 中排出40%～90% 。血液透析可降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜50ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2， 并延長(zhǎng)給藥間隔,24-48h 1次,氨基糖苷類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4，24-48h給藥1次， 并于透析后給

35、藥,氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸 諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、 莫西沙星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝

36、桿菌、 支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,濃度依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，一般只需每天給藥 一次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、QT間期延長(zhǎng)、 跟腱斷裂、橫紋肌溶解,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<10

37、00D，蛋白結(jié)合率70-90%，達(dá)峰值快2～ 3h，半衰期4.0～6.0h，主要經(jīng)腎排泄（莫西沙星肝腎 排泄），血液透析一般不能降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜30ml/min, 每次劑量減少為常用量的1/2-3/4， 并延長(zhǎng)給藥間隔,24h 1次,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2，24-48h給藥1次，透 析前后或透析中均可給藥,莫西沙星

38、肝腎雙通道代謝，肝腎功能不全和透析患者均無(wú)需調(diào)整劑量。,大環(huán)內(nèi)酯類 品種：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 藥物特點(diǎn)：1. 抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過(guò)敏患者的 替代藥物； 2. 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用； 3. 新品種對(duì)流感桿菌及

39、上述病原體活性增 強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期 長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；,,4. 對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 目前認(rèn)為是社區(qū)呼吸道感染的主要選擇藥物。6. 紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉 素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能 減

40、退者不宜應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類的合理應(yīng)用,時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝損害,大環(huán)內(nèi)酯類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量600-1500D，蛋白結(jié)合率70-90%，半衰期6.0 ～35h，主要經(jīng)肝臟代謝及排泄，血液透析不能降低血 藥濃度。腎功能不全和透析患者 無(wú)需調(diào)整劑量,林可

41、霉素類 品種：林可霉素、克林霉素 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜窄，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌 有良好抗菌活性； 2. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過(guò)胎 盤進(jìn)入胎兒循環(huán)； 3. 林可霉素與克林霉素間有完全

42、交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍,,4. 葡萄球菌感染 林可霉素及克林霉素不是葡萄球 菌的首選藥，對(duì)敏感菌株所致的感染有效，特別 適用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、關(guān)節(jié)炎。5. 肺炎鏈球菌及鏈球菌屬感染，主要用于對(duì)青霉素 類、頭孢菌素類過(guò)敏者6. 厭氧菌感染或厭氧菌與需氧菌的混合感染 如吸 入性肺炎、肺膿腫、腹腔感染、盆腔感染、糖尿

43、 病足感染、肝膿腫、慢性膽管炎等。,林可霉素類的合理應(yīng)用,時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、血液系統(tǒng)損害、肝腎損害,林可霉素類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量400-600D，蛋白結(jié)合率70-90%，半衰期2.0 ～3.0h，主要經(jīng)肝臟代謝及排泄，血液透析不能降低血 藥濃度。腎功能不全和透析患者

44、 無(wú)需調(diào)整劑量,糖肽類 品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生 耐藥性； 2. 用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性球菌感染，特別是MRSA、 MRSE、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌；

45、 3. 替考拉寧 不良反應(yīng)較萬(wàn)古霉素低，可為萬(wàn)古 霉素替代藥物。 4. 體內(nèi)分布廣，可透過(guò)炎癥腦膜； 5. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。,糖肽類應(yīng)用指證,β-內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染；β-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染

46、；甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腸炎或危及生命者；在MRS感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用以預(yù)防人工材料或裝置手術(shù)，術(shù)前30min單劑，超過(guò)6h追加1劑，最多2劑。,糖肽類的合理應(yīng)用,時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，一般 每天給藥1-2次不良反應(yīng) 休克、過(guò)敏樣反應(yīng)（紅人綜合征） 腎毒性 耳毒性 血液系統(tǒng)損害 肝損害,糖肽類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分

47、子量<1000D，蛋白結(jié)合率30-90%，半衰期2.0～ 4.0h，主要經(jīng)腎排泄，血液透析能降低血藥濃度。腎功能不全患者 Ccr＜50ml/min 萬(wàn)古霉素：0.5g/次 每24-48h給藥1次 替考拉寧：0.2g/次 每天1次 或 0.4g/次 隔天1次,糖肽類的合理應(yīng)用,透析患者 萬(wàn)古霉素：透析后給予0.5g 每48-72h給藥1次 替考拉寧：0.13g/次 每天1次

48、 或 0.4g/次 每三天1次,四環(huán)素類 品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素 藥理特點(diǎn)： 1. 近年來(lái)細(xì)菌（常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性、陰性菌） 耐藥性趨于嚴(yán)重； 2. 對(duì)立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種

49、厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 4. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用； 5. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。,四環(huán)素類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)(多西環(huán)素、米諾環(huán)素) 藥物分子量<1000D，蛋白結(jié)合率80-90%，

50、半衰期12～ 24h，經(jīng)肝腎雙通道排泄，血液透析不能降低血藥濃度腎功能不全和透析患者 無(wú)需調(diào)整劑量,硝唑類藥物品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑 抗菌特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治療腸道及腸道外阿米巴?。?3. 口服可用于偽膜性腸炎陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病、結(jié)腸

51、 小袋纖毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病的治療 4. 能透過(guò)血腦屏障；,硝唑類的合理應(yīng)用,時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度達(dá)到MIC時(shí)間有關(guān)，一般 每天給藥2-3次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀 靜脈炎 血液系統(tǒng)損害 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肝損害,硝唑類的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量<1000D，蛋白結(jié)合率60-90%，半衰期6.0 ～12.0h

52、，主要經(jīng)肝代謝，血液透析能部分降低血藥 濃度腎功能不全和透析患者 無(wú)需調(diào)整劑量,利奈唑胺抗菌特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用； 2. 主要用于高度耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌菌株（MRSA MRSE、MDRSP）的感染；,利奈唑胺的合理應(yīng)用,時(shí)間依賴性殺菌劑 其殺菌作用與組織中藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間有關(guān)，一般

53、 每天給藥2次不良反應(yīng) 胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)損害、 肝損害,利奈唑胺的合理應(yīng)用,藥代動(dòng)力學(xué)： 藥物分子量337D，蛋白結(jié)合率30%，半衰期4.0～5.0h， 經(jīng)肝代謝為主，部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄，血液透析能降 低血藥濃度。腎功能不全和透析患者 無(wú)需調(diào)整劑量，但需在透析后給藥,氟喹諾酮類的合理應(yīng)用,透析患者 每次劑量減少為常用量的1/4-1/2

54、，24-48h給藥1次，透 析前后或透析中均可給藥,莫西沙星肝腎雙通道代謝，肝腎功能不全和透析患者均無(wú)需調(diào)整劑量。,血液透析患者抗生素使用原則,抗生素基礎(chǔ)知識(shí)和透析患者藥物代謝特點(diǎn)各類抗生素特點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)透析患者各種常見(jiàn)細(xì)菌感染的治療原則,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊

55、愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，可給予青霉素類、青霉素類/酶抑制劑、第一、二代頭孢菌素等藥物。,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌。,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,【病原治療】 1、青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普 魯卡因青 霉素或

56、口服青霉素V，或口服阿莫西 林，療程均為10天。 依從性較差者，可予芐 星青霉素單劑肌注。 2、青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類， 療程10天。 3、其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素， 或選用第三代氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替 沙星、莫西沙星）,急性細(xì)菌性中耳炎,病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部

57、疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。,急性細(xì)菌性中耳炎,【病原治療】 1、初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、 卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選 用阿莫西林/克拉維酸口服。2、

58、其他可選藥物有第一、二代口服頭孢菌素。3、青霉素/頭孢菌素過(guò)敏性休克史者，可選用大 環(huán)內(nèi)酯類或第三代氟喹諾酮類藥物。,急性細(xì)菌性鼻竇炎,急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。,急性細(xì)菌性鼻竇炎,急性氣管-支氣管炎,本

59、病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。部分病例病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。,急性氣管-支氣管炎,【病原治療】1、考慮為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌者，初治宜 口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸口服，可 選用第一代或第二代頭孢菌素。2、可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者， 可采用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類

60、或四環(huán)素類。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。 伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。,慢性支氣管炎急性發(fā)作,【病原治療】,慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原

61、治療,支氣管擴(kuò)張合并感染,支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。,支氣管擴(kuò)張合并感染,【治療原則】,支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括

62、具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等,中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and

63、 Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,中國(guó)血液透析人群CAP監(jiān)測(cè)資料,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原,,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺軍團(tuán)菌,副流感嗜血桿菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎支原體,不動(dòng)桿菌屬,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

64、,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎的病原治療,醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。 常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等。,醫(yī)院獲得性肺炎,急性感染性腹瀉,

65、病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。,血管通路感染,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺 --多為革蘭氏陽(yáng)性球菌（如金葡菌、表葡菌） 較少耐藥 --極少數(shù)為革蘭氏陰性桿菌 --可選用青

66、霉素類、第一、二代頭孢菌素，次選大環(huán)內(nèi)酯 類或第三代氟喹諾酮類,血管通路感染,留置導(dǎo)管感染 --多為革蘭氏陽(yáng)性球菌（如金葡菌、表葡菌） 多為耐藥 輕癥可試用第一、二代頭孢菌素，考慮耐藥者使用糖 肽類、利奈唑胺、敏感的第三代氟喹諾酮類 --革蘭氏陰性桿菌比例增加 可試用第三代頭孢菌素+/-酶抑制劑或抗G-桿菌青

67、霉素 +/-酶抑制劑，耐藥者選用碳青霉烯類、氟喹諾酮類或 氨基糖甙類 --偶為真菌感染，使用氟康唑、伊曲康唑等,盡早確立感染病原菌及藥物敏感性 — 提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率 — 提高送檢標(biāo)本陽(yáng)性率、鑒定水平、報(bào)告準(zhǔn)確可 靠的藥敏結(jié)果,掌握致病菌譜及耐藥動(dòng)向 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性葡萄球菌 產(chǎn)酶株與

68、甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA) 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS),腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 （ESBLs） 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬等 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌等,我科常用的抗生素,頭孢地嗪 透析患者用法： 0

69、.5~1.0g/次， 每天1次 頭孢呋辛 透析患者用法：靜脈 0.75~1.5g/次， 每天1次 口服 0.25~0.5g/次， 每天2次 頭孢哌酮+舒巴坦 透析患者用法： 0.5~1.0g/次， 每天2次 左氧氟沙星 透析患者用法： 首劑0.4g，后0.2g/次，每48h給藥1次