臨床抗生素應(yīng)用

1、急診科抗生素的合理應(yīng)用,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,2,內(nèi)容,感染的有關(guān)概念抗生素的分類時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)臨床常見(jiàn)抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,3,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用

2、抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,2024/2/10,Dep. of Em

3、ergency Medicine,4,全身性感染的概述,按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指“彌 散性感染”（disseminated infection)　全身性感染是感染引起的全身炎　　癥反應(yīng)綜合征(1992年),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,5,全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)的重要原因。 　1982至2019年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者，

4、其中MODS　800余名，由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占60%。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,6,,流行病學(xué)調(diào)查,非心臟ICU患者的首要死亡原因　年死亡率與心肌梗塞相同　在美國(guó)人口的所有死因中居第11位　　每年約750,000例嚴(yán)重感染　　發(fā)病率：3/1000　　每年死亡者超過(guò)225,000例　　死亡率：約30％常見(jiàn)的致死率高的臨床綜合征,2024/2/10,Dep. of Eme

5、rgency Medicine,7,全身性感染--發(fā)展趨勢(shì),人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,8,全身性感染: 與其它主要疾病相比,,,,?National Center for Health Statistics, 2019. §Ame

6、rican Cancer Society, 2019. *American Heart Association. 2000. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2019,AIDS*,Colon,Breast,Cancer§,CHF?,Severe Sepsis?,Cases/100,000,,嚴(yán)重感染的發(fā)病率,嚴(yán)重感染的死亡率,AIDS*,SevereSepsis?,AMI?,Breast Ca

7、ncer§,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2019,嚴(yán)重感染：臨床的重大挑戰(zhàn),目前,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,10,全身性感染的相關(guān)概念進(jìn)展,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,11,ACCP/SCCM 聯(lián)席會(huì)議定議,感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),

8、 或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染(sepsis)感染加?2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medi

9、cine,12,全身性感染：一個(gè)復(fù)雜的疾病,Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,13,SIRS,SIRS: 2個(gè)以上下述條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/minWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10

10、% 未成熟中性粒細(xì)胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,14,全身性感染：不僅僅是炎癥反應(yīng),全身性感染:確認(rèn)或懷疑有感染2個(gè)或多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,15,嚴(yán)重感

11、染,嚴(yán)重感染: 全身性感染伴有1個(gè) 以上器官功能不全 心血管腎臟呼吸肝血液CNS無(wú)法解釋的代謝性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,16,,,感染/創(chuàng)傷,SIRS,,全身性感染,嚴(yán)重感染,MODS,,,感染引起的SIRS,全身性感染的演變過(guò)程,具有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 ≥38oC or

12、≤36oC心率 ≥90 次/分呼吸頻率≥20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞>10%,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,17,器官功能不全的表現(xiàn),心動(dòng)過(guò)速低血壓? CVP? PAOP,黃疸? 肝酶? 白蛋白? PT,神志改變昏迷精神異常,呼吸急促PaO2 <70 mm HgSaO2 <90%PaO2/

13、FiO2 ?300,少尿無(wú)尿? 血肌酐,? 血小板? PT/APTT? D-dimer,,,,,,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,18,嚴(yán)重感染的常規(guī)治療,感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機(jī)械通氣腎臟替代治療,鎮(zhèn)靜/止痛營(yíng)養(yǎng)支持血制品其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 2019;340:207-14.,2024/2/10,Dep.

14、of Emergency Medicine,19,抗生素使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,20,目前臨床抗生素使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了

15、解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,21,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,22,抗菌藥物－按殺菌活性分

16、類,第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù),PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間,2024/2/1

17、0,Dep. of Emergency Medicine,23,抗菌藥物－按殺菌活性分類,第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,24,,,,,時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng),

18、細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Prac

19、tice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2019.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶解吸收分布代謝排泄,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,25,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積

20、與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,26,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,27,,?-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于M

21、IC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過(guò)MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,28,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC

22、(%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,29,100806040200,0 20 40 6

23、0 80 100Time above MIC (%),Mortality after 4 days of therapy (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素： T>MIC%>50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,3

24、0,臨床常見(jiàn)抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,31,臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe et al., 1984,頭

25、孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均 8小時(shí),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,32,頭孢曲松PD/PK特點(diǎn),半衰期長(zhǎng)(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,33,頭孢曲松—半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素,頭孢曲松半衰期長(zhǎng)的機(jī)理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏

26、芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá) 60~96％1 二、羅氏芬體內(nèi)不代謝 2、不通過(guò)腎小管主動(dòng)分泌 3,1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al

27、., 1984; Richards et al., 1984,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,34,頭孢曲松1.0靜脈單次給藥,70公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過(guò)MIC90的時(shí)間(T>MIC90)與MIC90A,A: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動(dòng)

28、力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個(gè)數(shù)值很高，一般說(shuō)頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。Pfaller等（1993）測(cè)得頭孢曲松對(duì)苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,35,主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,36,目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀,2024/2

29、/10,Dep. of Emergency Medicine,37,青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有

30、阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,38,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,39,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pedia

31、tr Infect J.2019;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2019,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,40,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,41,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播

32、,抗生素的作用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,42,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式--足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,敏感菌耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776–782,T>MI

33、C>40-50%,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,43,,細(xì)菌學(xué)治療失敗：63% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dag

34、an et al. Pediatr Infect Dis J 2019;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,44,不規(guī)范的給藥方式--不足量抗生素治療的結(jié)果,對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體

35、病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,45,急診科抗生素的合理應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,46,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人

36、抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率%二聯(lián)%三聯(lián)%按藥敏% 79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2019年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%）,,,,,,,,,,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,47,某醫(yī)院

37、01年6月 27日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,當(dāng)天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39.5%使用藥物605種次,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,48,合理使用抗生素理論要求,合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程3～7天；預(yù)防用藥為術(shù)前10天；預(yù)防用藥為術(shù)前>1天或術(shù)后>8天。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medi

38、cine,49,,合理使用抗生素理論要求,“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗生素 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢。,2024/2/10,Dep. of Emergenc

39、y Medicine,50,急診抗生素治療特點(diǎn),往往需要先治療再診斷 （shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G-菌敗血癥）早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對(duì)懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,51,急

40、診抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）價(jià)格低, 毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,52,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染

41、，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,53,抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素 飼料中加用抗生素很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn) 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,54,臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多　 抗生素劑量不當(dāng)

42、 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高　 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,55,細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用后果,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,56,細(xì)菌耐藥--全球性難題,1920～1960年 G+

43、菌 葡萄球菌鏈球菌1960～1970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末～今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,

44、57,臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏 病人常在無(wú)抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,濫用抗生素的原因,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,58,腎功能損害時(shí)抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害

45、不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,59,肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，

46、應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,60,二、急診常用抗生素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,61,1. 氨基糖甙類,殺菌

47、效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,62,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌

48、素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,63,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺

49、類抗生素過(guò)敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,64,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧

50、菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,65,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,66,6. 喹諾酮類,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)

51、菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,67,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用

52、阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,68,8. 萬(wàn)古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素效可，但純度低,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,69,9. 抗真菌藥物——二性霉素B,

53、抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開(kāi)始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,70,三、急診抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用,2024/2/10,Dep. of

54、Emergency Medicine,71,1. 潛在威脅生命細(xì)菌感染,,一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β-內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。價(jià)格*（日耗費(fèi)） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥56

55、4/3g） 頭孢曲松 (￥317[187]/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,72,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER抗生素

56、治療后內(nèi)毒素釋放炎癥瀑布反應(yīng)內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1）與抗炎癥細(xì)胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說(shuō) 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn),為什么危險(xiǎn)生命感染抗感染治療療效不佳？,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,73,2. 當(dāng)抗生素選擇無(wú)把握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，

57、經(jīng)典用法為靜脈注射每8小時(shí)一次日價(jià)格*（耗費(fèi)） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,74,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對(duì)外科、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見(jiàn)結(jié)腸來(lái)源微生物）具有優(yōu)勢(shì)甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌

58、最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,75,4. G-菌敗血癥,可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,2024

59、/2/10,Dep. of Emergency Medicine,76,5. 假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,77,6. 嚴(yán)重腸桿菌感染,避免使用Ⅲ

60、代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無(wú)效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,78,7. 耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如

61、懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥768[272]/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感 目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,79,8. 細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用Ⅲ代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他

62、定不能替代其他Ⅲ代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)G-菌有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用2~3天關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,80,尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸

63、改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成,9. 中性粒細(xì)胞減少患者,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,81,中性

64、粒細(xì)胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱,大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過(guò)38.3℃或腋溫超過(guò)38℃持續(xù)1h就有意義應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素方案：①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類——如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；②碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；③有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<100者應(yīng)避免使用；④血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可

65、能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,82,四、急診呼吸道感染,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,83,1. 急性支氣管炎,臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性對(duì)非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)

66、菌的危險(xiǎn)性增加兩倍如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰)或癥狀持續(xù)10天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則”,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,84,2. COPD急性加重,急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無(wú)發(fā)熱，X線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn)急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮質(zhì)激素治療雖無(wú)肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益

67、推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西環(huán)素，療程為10天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí),2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,85,3. CAP-----概念,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺

68、間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,Dep. of Emergency Medicine,CAP流行病學(xué)：病死率,總體：1～3％門診治療：<1%（ 美國(guó)：<1～5％）需要住院：4～14％ （美國(guó)：6～24 %，平均12%）入住ICU50％（英國(guó)，證據(jù)級(jí)別III）35％（法國(guó)，Ib，52％機(jī)械通氣）22～36％（西班牙，II，后者61％機(jī)械通氣）22～57 %，接近40%

69、（美國(guó)）中國(guó)：CAP患病數(shù)2.5/萬(wàn)人/年，死亡12萬(wàn)5千人/年（中國(guó)實(shí)際數(shù)字可能為其5~10倍）,2024/2/10,Dep. of Emergency Medicine,87,CAP-----診斷依據(jù),臨床診斷依據(jù)　　1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛?！　?.發(fā)熱?！　?.肺實(shí)變體征和(或)濕性音?！　?.WBC>10×109/L或<4×109