心房顫動的抗凝治療策略ppt課件

1、心房顫動的抗凝治療,周 蕾 教授，主任醫(yī)師南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院心肺研究所 心血管內(nèi)科,背景知識,房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,Wolf et al. 1991,背景知識,房顫患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長驟增,,Framingham 心臟病研究 (N=5,070),Wolf et al. Stroke 1991,背景知識,年卒中率與房顫類型無關(guān),,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,背景

2、知識,有癥狀/無癥狀A(yù)F死亡率和臨床事件發(fā)生率相當(dāng),,臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停,Am Heart J 2005;149:657,背景知識,房顫使卒中的死亡率增加1倍,,背景知識,房顫導(dǎo)致卒中致殘率顯著增加,,Lin et al. stroke 1996,背景知識,房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),,Marini et al. stroke 2005; Penado et al. Am J Med 2003,抗凝治療

3、是房顫管理的首要策略,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010; 31(1): 2369-2429,合并疾病的“上游”治療,抗凝,節(jié)律控制,抗心律失常藥物,,消融,,,AF,,,,,,,,,,,,,,首次記錄,無癥狀,陣發(fā)性,持續(xù)性,長期持續(xù)性,永久性,心臟復(fù)律,,CHADS2可用于評估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70,各點(diǎn)分值范圍

4、 = 95% CI,評分得分越高，相應(yīng)的卒中年發(fā)生率就越高,,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估CHADS2評分慢性心衰或左室功能不全EF 3 分 – 高危(5.9-18.2 strokes per 100 patient years)建議CHADS2評分≥2,建議口服抗凝藥，如華法林（INR:2-3）CHADS2評分<2, CHADS2-VASc評分進(jìn)一步評估,,背景知識,患者卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估CHADS

5、2-VAS評分慢性心衰或左室功能不全EF < 40% （1分）高血壓（1分）年齡≥75歲（2分）糖尿?。?分）腦卒中/TIA/體循環(huán)栓塞（2分）血管疾病（1分）年齡在65-74歲（1分）女性（1分）建議CHADS2-VAS評分≥2分，建議口服抗凝藥CHADS2-VAS評分=1分，建議口服抗凝藥或阿司匹林CHADS2-VAS評分=0分，建議服用阿司匹林或不服用任何抗凝藥,,背景知識,患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估HASB

6、LED評分 高血壓 ：SBP>160mmHg （1分）肝功能不全：慢性肝病史或ALT、AST ≥正常上限3倍 （1分）腎功能不全：透析、腎移植后、Cr ≥200 μmol/L（1分）腦卒中 （1分）出血史 （1分）INR不穩(wěn)定 （1分）老齡（>65歲） （1分）嗜酒 （1分）藥物（正在使用抗血小板藥物或非甾體類消炎藥）（1分）提示HASBLED評分≥3分，提示患者

7、為出血高風(fēng)險(xiǎn)者,,2012年AHA/ASA非瓣膜性AF患者口服抗凝治療預(yù)防卒中推薦,Furie KL et al. Stroke. 2012;43:3442-3453,,2012 ESC AF指南更新新型口服抗凝藥物推薦,*尚未批準(zhǔn); BID = 一天兩次; INR = 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值; NOAC = 新型口服抗凝藥; VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J d

8、oi:10.1093/eurheartj/ehs253,,實(shí)線 ：最佳選擇虛線 ：替代選擇,2012年ESC指南更新：抗凝選擇,ASA＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療或單用ASA抗血小板治療有效性有限，故應(yīng)只考慮用于拒絕接受OAC治療或者由于非出血原因而不耐受OAC治療的患者。如果患者有OAC或抗血小板治療的禁忌征，可以考慮左心耳封堵或切除,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eur

9、heartj/ehs253,,,,2014 AHA/ACC/HRS 房顫指南:四大更新推薦,1、采用栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層方法CHA2DS2-VASc評分來評估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)2、ASA在卒中預(yù)防中的地位被削弱3、 推薦三種新型抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）用于非瓣膜性房顫的抗凝治療4、 射頻消融在房顫治療中的地位上升,ASA = 乙酰水楊酸January CT et al. Circulation 2014; do

10、i: 10.1161/CIR.0000000000000041,“除 SPAF-1 試驗(yàn)以外，沒有研究顯示ASA單藥治療在房顫患者的卒中預(yù)防中有任何益處 ”,以往華法林是唯一被推薦的抗凝藥,,房顫治療與卒中預(yù)防---中國在行動,2011《老年人心房顫動的診治中國專家建議》 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會12 2012《心房顫動：目前的認(rèn)識和專家建議》 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會12 2012《房

11、顫患者抗凝藥物治療中國專家共識》 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會、 中 國老年病學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會、 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、 中國房顫聯(lián)盟聯(lián)合 2013中國房顫聯(lián)盟成立，設(shè)立“中國房顫日”,中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2011; 30(11): 894-908中華心律失常學(xué)雜志.

12、2012; 16(4): 246-289中華內(nèi)科雜志. 2012; 51(11): 916-921,,心房顫動抗凝治療中國專家共識,旨在促進(jìn)與規(guī)范房顫患者的抗凝治療降低卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率,心律失常聯(lián)盟（中國）,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會,,房顫抗凝治療藥物選擇,華法林 新型口服抗凝藥達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班,,華法林的歷史,1941年--雙香豆素正式作為藥物使用，主要為滅鼠藥1948年--雙香豆素

13、類似物華法林獲得生產(chǎn)專利1951年--因使用Vit K治愈華法林中毒患者，開啟華法林抗凝治療研究1955年--華法林第一次在心臟病的患者中使用,,抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化,,華法林作用機(jī)制,華法林作用機(jī)制,抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化,,華法林PT-INR檢測,凝血酶原時(shí)間（PT） PT的測定是在血漿中加入外源性的凝血活酶，在體外激活外源性凝血系統(tǒng)，計(jì)算血漿發(fā)生凝固的時(shí)間。每一個(gè)批次

14、的凝血活酶的致凝活性都不同，這樣即便同一份血漿，使用不同的試劑測得的PT不同，無法比較國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR：2.0-3.0）標(biāo)準(zhǔn)化的PTINR=PTR×ISI，ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血活酶的促凝活性（敏感性）；PTR為受試者PT與正常血漿PT的比值,,華法林治療窗狹窄,,>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加,2024/4/1,INR目標(biāo)值,一般情況：2.0-3.0 年齡> 70歲,

15、INR: 1.8-2.5 冠心病三聯(lián)用藥時(shí)，INR:2.0-2.5 以機(jī)械瓣膜的類型和位置為基礎(chǔ) 二尖瓣INR至少維持在2.5 主動脈瓣INR至少應(yīng)維持2.0 房顫患者服用華法林的預(yù)后部分取決于維持在治療范圍INR的時(shí)間（TTR）≥75%,,華法林抗凝注意事項(xiàng),起效需2-7天 如需快速抗凝，可同時(shí)予肝素，INR達(dá)到目標(biāo)范圍后停用肝素 增減的劑量在5-20% 過量后處理方案 INR3-5，無出血，無需手術(shù)

16、，減少劑量 INR5-9，無出血，停藥 INR>9，停藥及給予口服維生素K 急診手術(shù)和拔牙時(shí)，可口服維生素K1（2-5mg）, INR將在24小時(shí)內(nèi)降低 有嚴(yán)重出血或華法林過量（INR>20）時(shí)，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1（10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時(shí)可重復(fù)給予維生素K1,,進(jìn)口,國產(chǎn),影響華法林藥效的因素,藥物 食物 伴隨疾病 遺傳因素,,,華法林與西藥的相互影響,,,,

17、華法林與中藥的相互影響,,,華法林與食物的相互影響,,,,固定飲食結(jié)構(gòu)如飲食結(jié)構(gòu)有改變或未能進(jìn)食，需更嚴(yán)密監(jiān)測INR,伴隨疾病對華法林藥效的影響,肝功能異常凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng) 發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng) 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,,特殊情況下的華法林抗凝,進(jìn)行具有出血風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)或診斷性操作時(shí)沒有機(jī)械心臟瓣膜或非血栓栓塞高危的患者 應(yīng)考慮暫停OAC(使用INR低于治療范圍達(dá)48 h) 不用

18、肝素過渡機(jī)械心臟瓣膜或血栓栓塞高危的房顫患者 停用OAC期間，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素來過渡,,冠心病合并房顫患者的抗凝策略,房顫合并CAD的抗凝,,房顫合并穩(wěn)定性冠心病 房顫患者擇期PCI 房顫患者合并ACS,注意事項(xiàng),藥物涂層支架只能在特殊情況下植入 (如：長病變、小血管、糖尿病，因?yàn)樵谶@些情況下藥物涂層支架效果明顯優(yōu)于裸支架) 藥物涂層支架植入后，三聯(lián)治療時(shí)間要長于裸支架當(dāng)華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林一起聯(lián)用時(shí)，必須嚴(yán)

19、密監(jiān)測INR，將INR控制在2.0-2.5 酌情使用胃粘膜保護(hù)劑,,特殊情況下的華法林抗凝,急性卒中或TIA的患者在開始抗栓治療前，應(yīng)控制高血壓進(jìn)行CT或磁共振成像來排除腦出血如果存在出血，不應(yīng)給予抗凝劑在無出血的情況下，可在卒中后約2周開始OAC治療大面積腦梗死有轉(zhuǎn)化為出血的風(fēng)險(xiǎn)，開始抗凝的時(shí)間應(yīng)該推后如不存在腦梗死或出血，應(yīng)盡快考慮OAC治療,,華法林的優(yōu)點(diǎn),已有60余年的使用歷史 價(jià)格便宜 可用INR檢測藥效

20、 有拮抗藥物 腎功能不全者可以使用,,華法林的缺點(diǎn),起效慢，停藥可逆性慢 需定期檢測 劑量反應(yīng)難以預(yù)測 治療劑量范圍窄 多種藥物及食物的影響 亞洲人群藥效是西方人50%，但出血風(fēng)險(xiǎn)是其2倍,,新型口服抗凝藥（NOAC）,,達(dá)比加群：直接凝血酶抑制劑 利伐沙班、阿哌沙班：Xa因子抑制劑,新型口服抗凝藥在凝血級聯(lián)反應(yīng)中的治療靶點(diǎn),1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15

21、5–65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:1029–35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315–21; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;15

22、9:331–9; 5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:348–53; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340–47;

23、 7. NCT00781391; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;,1,璜達(dá)肝葵鈉3,,新型口服抗凝藥（NOAC）,,RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48研究結(jié)果,Connolly S

24、J, et al . N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51.Connolly SJ, et al . N Engl J Med. 2010; 363: 1875-1876.Patel M, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10): 883-91. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011; 365(11): 981-92.Gi

25、ugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013; 369:2093-2104,,達(dá)比加群酯的應(yīng)用指征,用于CHADS2評分≥1的非瓣膜病房顫患者（以下危險(xiǎn)因素至少一項(xiàng)者）：——心力衰竭，NYHA心功能≥II級；——高血壓；——年齡≥75歲；——糖尿?。弧惹霸凶渲?、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞。,,以下情況禁忌應(yīng)用：重度腎功能不全（CrCl不足30ml/min)臨床活動性出血或合并大出血風(fēng)

26、險(xiǎn)的疾病合并禁忌藥物者（具體見后）人工瓣膜,,達(dá)比加群酯的藥物相互作用,達(dá)比加群不通過細(xì)胞色素P450代謝，而且對人細(xì)胞色素P450酶無體外作用；作為外流轉(zhuǎn)體P-gp的底物，聯(lián)用強(qiáng)效P-gp抑制劑、誘導(dǎo)劑時(shí)會出現(xiàn)相互作用,禁忌合用,需要注意,無顯著影響,地高辛質(zhì)子泵抑制劑H2受體抑制劑,,,達(dá)比加群酯的劑量選擇,*包括強(qiáng)效P-糖蛋白抑制劑如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾

27、體抗炎藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。,,應(yīng)用達(dá)比加群酯不需常規(guī)監(jiān)測,個(gè)別情況下（器官的嚴(yán)重出血、懷疑服藥過量、需要急診手術(shù)）時(shí)，以下檢測指標(biāo)，可以評估服用達(dá)比加群后的抗凝強(qiáng)弱：,*谷濃度：在臨近服用下次藥物前測定的濃度,INR不適合于監(jiān)測達(dá)比加群酯的抗凝活性,,需要常規(guī)抗凝監(jiān)測,抗凝效果不可預(yù)測,狹窄的治療窗（INR 范圍2.0-3.0）,緩慢起效/失效,藥物-食物相互作用,藥物-藥物相

28、互作用,華法林抵抗,頻繁的劑量調(diào)整,傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林,穩(wěn)定、可預(yù)測的抗凝效果,不受治療窗限制,起效迅速,無需常規(guī)抗凝監(jiān)測,無食物相互作用,藥物相互作用少,特異性阻斷凝血途徑,新型口服抗凝藥物泰畢全®,,新型口服抗凝藥克服了華法林的固有局限,,總 結(jié),房顫患者應(yīng)基于卒中/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療，抗凝藥物是主要方法 適合華法林治療患者患者已經(jīng)在服用華法林，INR穩(wěn)定且易控制經(jīng)濟(jì)原因不能接受新型抗凝藥不能接受一日