心房顫動抗凝治療中國專家共識2016

1、心房顫動抗凝治療中國專家共識,宜昌市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管科彭察安,,前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) ＞80歲 7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍,房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,房顫的危害,栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞

2、占20％）Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％ 心功能（心動過速性心肌?。?,房顫分類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)<7

3、d，常<48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。,永久性AF,復律失敗或復律后24h內(nèi)又復發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。,主 要 內(nèi) 容,血栓形成機制與治療策略口服抗凝藥的臨床應用,血栓三要素：血管、凝血因子、血小板，凝血酶是三者的紐帶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,膠原,組織因子,,凝血酶,血小板激活,凝血酶原,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,,血栓,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,,,,凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白的生成及誘發(fā)血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,,,內(nèi)皮損傷,止血與血栓形成,,,動脈血栓與靜脈

5、血栓的差別,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,凝血共同途徑,,,凝血酶在凝血機制中起著核心作用,正常凝血機制,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,組織因子,,,,,,,,,I

6、Ia,,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,,,XIa,,抗凝血酶,肝素類,華法林*,抗凝血酶,磺達肝癸鈉,利伐沙班阿哌沙班,達比加群阿加曲班水蛭素,傳統(tǒng)與新的抗凝血藥物及其作用靶點,抗凝治療,,房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復抗凝：升級（＜48h肝素化）,危險分層-CHADS2評分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝藥治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法

7、林CHADS2評分≥2分: 華法林、NOAC,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥16

8、0/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,食物影響藥效的因素,富含維生素k的食物 酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。 每100g干燥食物中維生素k的含量為 菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。,INR增高或發(fā)生

9、出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風險積分,積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permissio

10、n from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵

11、因素2010 ESC指南推薦：當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atr

12、ial fibrillation,達比加群酯與華法林的比較,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,達比加群酯與華法林的比較RELY研究,26,RELY®: 研究設計,Ezekowitz

13、MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51,主要目的: 證實達比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年,AF，伴有 ?1 項高危因素無禁忌癥*,,,,達比加群110 mg BIDn=6000,華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0–3.0)n=600

14、0,達比加群150 mg BIDn=6000,,,,,,,*嚴重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個月內(nèi)發(fā)生嚴重卒中，出血風險增高，肌酐清除率<30 mL/min，活動性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標準化比率,27,達比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率,,,RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81),,1.54,1.11,1.71,P<0.001 (Sup

15、),P<0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10),RRR35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6,BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性,28,達比加群110和150mg顯著降低總體出血事件,,,,14.74,16.56,18.37,RR 0.78 (95%

16、 CI: 0.73–0.83),P<0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.85–0.96),P=0.002 (Sup),RRR22%,RRR9%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6,BID = 每日兩次; RR = 相對危險度; RRR = 相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性,RELY研究提示：在房顫患者中應用達比加群酯（150mg bid

17、 po）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似。達比加群酯劑量為110mg bid 時出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑,商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-1

18、1小時消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,,,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,利伐沙班,華法林,主要療效終點：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞,目標INR - 2.5 (范圍 2.

19、0-3.0),20 mg o.d,房顫病人,隨機雙盲 / 雙模擬(n ~ 14,000),,,每月監(jiān)測,,,危險因素 心衰 高血壓病 年齡 ? 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史,,至少具有2 *項風險因素,CrCL, 肌酐清除率INR, 國際標準化比值,*當有10％的入選病例達到了2個風險因素后， 該項指標增加為3項,研究設計,對房顫患者卒中預防，利伐沙班：有效性 利

20、伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性 出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當 利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林,研究結(jié)果,特殊人群的抗凝治療,圍手術(shù)期合并房顫： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR ≤1.5；若INR> 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口

21、服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。,特殊人群的房顫管理,房顫合并妊娠,房顫合并先心病,特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中合并房顫：在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,特殊人群的抗凝治療

22、,房顫復律 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經(jīng)食道超聲檢查時應使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。復律后應繼續(xù)進行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生>48小時且伴血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。,遵循指南，給每一個病人