心房顫動攻略詳解

1、心房顫動,武漢科技大學武鋼總醫(yī)院內(nèi)科教室鄧建麗,一、背景－危害性,常伴隨的臨床癥狀：心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導致心動過速性心肌病，長期房顫伴快速心室反應。增加血栓栓塞的發(fā)生率，若產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對患者造成危害。成倍增加死亡率。,發(fā) 病 率,國外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年

2、齡增大而增加 ——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高,發(fā) 病 率,國內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常,二. 病因,陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包

3、炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),房顫的分類,持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）,預 后,風濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無房顫者的17倍，是非風濕性房顫的5倍非風濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加

4、 ——50～59歲：1.5%， ＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎心臟病的嚴重程度有關(guān),三、發(fā)病機制－多子波學說,心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。,三、發(fā)病機制－誘因,房顫的誘發(fā)因素：? 快速發(fā)放沖動的心房病灶? 房撲或房速的蛻變,,,,,,,,快速沖動,三、發(fā)病機制,發(fā)放沖動的心房局部病灶：? 肺靜脈內(nèi)（90%以上）?其他部位上腔靜

5、脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁，Marshall韌帶靜脈。,,Marshall韌帶,三、發(fā)病機制,發(fā)生房顫的條件：? 心房（如同藍子）擴大，能同時容納３個以上的折返環(huán)。? 折返環(huán)（如同蘋果）小，正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)。,三、發(fā)病機制－折返環(huán)的大小,折返環(huán)（波長）的大?。翰ㄩL=不應期?傳導速度。長期房顫心房電重構(gòu)（不應期縮短）。

6、 折返環(huán)（蘋果）變小， 心房（藍子）能容納多個微折返環(huán)。,,,,三、發(fā)病機制－心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。,,,三、發(fā)病機制,房顫時的血流動力學： ——失去房室順序 ——不規(guī)則的心室率：CO下降9% ——不適當?shù)目焖傩氖衣剩盒膭舆^速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥： ——48小時即可形成 ——危險因素：高血

7、壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴大（食道超聲有左房血栓）,四. 臨床表現(xiàn),心絞痛與心力衰竭栓塞 查體1第一心音強弱不等； 2心律極不規(guī)則； 3脈搏短泏；,心房纖顫心電圖（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分2. R-R間期絕對不等,心房纖顫（atrial fibr

8、illation）,心房纖顫伴室內(nèi)傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期,預激合并房顫,切忌應用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）,伴隨情況,房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動過速有關(guān)無心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器

9、質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫： ——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動過緩 ——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運動或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無性別差異，β-阻滯劑有效,臨床評價基本評價,病史和

10、體檢 ——房顫的癥狀 ——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久） ——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實的時間 ——發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式 ——藥物療效 ——有無基礎心臟病和可逆因素,臨床評價基本評價,心電圖： ——心律（證實房顫） ——有無左室肥厚，既往心梗 ——有無預激，束支阻滯 ——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 ——有無其他心律失常胸片：肺實質(zhì)

11、和血管影是否提示異常,臨床評價基本評價,超聲心動圖： ——瓣膜情況 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰壓 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病化驗：甲狀腺功能檢查,臨床評價附加評價,運動試驗： ——心室率是否滿意控制 ——運動誘發(fā)房顫 ——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血Holter： ——診斷未明確的心律失常 ——評價心室率控制情況食管超

12、聲： ——檢測有無左房血栓 ——指導轉(zhuǎn)復電生理檢查： ——了解寬QRS心動過速的機制 ——了解起始心律失常 ——是否可進行消融治療,五 治療—策略,當前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個主要策略：? 恢復并維持竇性心律? 控制房顫的心室率? 預防血栓栓塞,五--1、恢復竇性心律,是理想的治療終點之一。選擇的對象：? 持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫。? 經(jīng)選擇的慢性房顫。,攀

13、登終點：竇性心律,五—1、恢復竇性心律－藥物治療,轉(zhuǎn)復并維持竇性心律的常用藥物：奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素：? 房顫持續(xù)的時間，? 心房的大小，? 心房內(nèi)血栓的形成，? 其他。,五--1 、恢復竇性心律－藥物治療,其他藥物：洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、?受體阻滯劑，能減慢房顫的心室反應，但極少能轉(zhuǎn)復為竇性心律。,五--1 、恢復竇性心律

14、－藥物治療,WPW伴房顫的治療：? 血流動力學穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。? 血流動力學不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復。,五--1 、恢復竇性心律－藥物治療,長期藥物治療的原則：? 開始：小或中劑量。? 根據(jù)效果和有無副作用， 滴定法逐漸增大劑量。? 嚴密觀察毒、副作用。,五--1 、恢復竇性心律－藥物治療,藥物治療的危害性：致心律失常作用（最大的危險性）。發(fā)生的時期：增加藥物劑

15、量（藥物治療的滴定期）。高?；颊撸浩髻|(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。建議：住院接受藥物治療。,五--1 、恢復竇性心律－藥物治療,藥物治療的優(yōu)點：? 簡便易行，? 一次性費用少，? 患者易接受。應作為當前較實際的一線轉(zhuǎn)復治療手段。,五--1 、恢復竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復,一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。成功率：65%~90%。適用于：? 持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療）。? 藥物

16、轉(zhuǎn)復失敗者。,150J體外電復律,五--1 、恢復竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復,禁忌證：? 洋地黃中毒，? 低鉀血癥，? 急性感染或炎癥疾病，? 心力衰竭，因需要全身麻醉，應除外全麻的禁忌癥。,五--1 、恢復竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復,注意事項：? 恰當?shù)目鼓委煛? 與R波同步放電。并發(fā)癥（很少發(fā)生）：? 全身性血栓栓塞，? PVC，? 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常，? 竇性心動過緩，? 低血壓，

17、? 肺水腫，? 一過性ST段抬高。,五--1 、恢復竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復,1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復用于臨床。特點：? 不需全身麻醉，? 低電能（?20J），? 雙相脈沖波，? 心內(nèi)兩根表面面積較大的電極。,五--1 、恢復竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復,臨床應用：? 各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。成功率：70%~89%。? 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗

18、。,16J心內(nèi)電復律,,五--1 、恢復竇性心律－植入型心房除顫器,IAD是近年來用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點：? 盡早轉(zhuǎn)復為竇性心律，? 防止長時間房顫所致的電重構(gòu)，? 雙相脈沖和低能量（? 6J），痛苦小。電極導線：右心房電極導線（負極），冠狀靜脈竇電極導線（正極），心室電極導線（與R波同步和轉(zhuǎn)復后的心室起搏）。,五--1 、恢復竇性心律－植入型心房除顫器,臨床應用結(jié)果：轉(zhuǎn)復成功率：>80%。極少誘發(fā)室性

19、心律失常。很少有其它并發(fā)癥。,Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復房顫過程,五--1 、恢復竇性心律－植入型心房除顫器,IAD的應用受限：? 與室顫不同，房顫不直接導致死亡，? 價格相對昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。,五--2、控制心室率－藥物治療,治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥：? 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、 ?受體阻滯劑? 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

20、 ?受體阻滯劑最有效。? 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應靜脈注射普魯卡因酰胺。,五、控制心室率--2－藥物治療,長期口服用藥：? 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、 ?受體阻滯劑。 療效好于地高辛。? 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和?受體阻滯劑伍用。,五、控制心室率－2消融阻斷或改良房室交界區(qū),對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴重。 藥物治療無效。方

21、法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。,五、控制心室率--2－消融或改良房室交界區(qū),國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫，取得較滿意的效果。,,開始放電,阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫,,心室起搏,五--3、抗凝治療,預防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中，歐美學者已形成共識。高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者

22、：服用阿斯匹林，但效果較差。,五--3 、抗凝治療,復律患者的抗凝治療：? 房顫持續(xù)時間不明或>48h者： 復律前3周抗凝治療，復律后抗凝治療4周。或者：復律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者進行轉(zhuǎn)復，復律后抗凝治療4周。? 房顫持續(xù)時間?48h者： 轉(zhuǎn)復后發(fā)生血栓栓塞的危險性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。,五--3 、抗凝治療,我國的現(xiàn)狀和需要做的工作：

23、? 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？? 是否明顯低于歐美國家？? 是否必須進行抗凝治療？? 最適當?shù)目鼓齽┝亢虸NR？,六、預防房顫復發(fā),從兩個方面著手治療：? 縮小已擴大的心房（藍子）? 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋果）變小。非藥物治療方法有：? 外科手術(shù)? 心房起搏? 心內(nèi)膜導管消融,六、預防房顫復發(fā)－縮小藍子,目的：改變心房基質(zhì)，分割心房為若干個電隔離的部分，不能容納3個以上的折返環(huán)。方法有

24、：外科迷宮手術(shù)，左心房隔離術(shù)，線性射頻消融心房術(shù)。,六、預防房顫復發(fā)－防止蘋果變小,消除誘發(fā)因素，使陣發(fā)性房顫不再發(fā)生，防止心房的電重構(gòu)和折返環(huán)變小，阻斷陣發(fā)性房顫發(fā)展為慢性房顫的過程。方法有：點狀射頻消融局灶性房顫，動態(tài)心房超速抑制起搏（DAO方式）。,,,,治療對象：陣發(fā)性房顫患者伴有房間阻滯心電圖表現(xiàn)，心內(nèi)直視手術(shù)后患者，CABG術(shù)后患者。結(jié)果表明：心房起搏（尤其雙心房起搏），顯著減少房顫的

25、發(fā)生率。,六--4、心房起搏預防房顫,六--5 、點狀消融局灶性房顫,“PV源性房早”可誘發(fā)房顫。消融引起房早的局部病灶，就可能消除陣發(fā)性房顫，或達到根治房顫的目的。國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院也開展這方面的工作。馬長生（2000年）報道67例，商麗華（2000年）報道26例，其他3家醫(yī)院。,,,消融靶點,六--6、消融肺靜脈與左心房連接處：電隔離肺靜脈,10極Laso導管標測肺靜脈與左心房交界部。點狀消融肺靜脈與左心房電激

26、動連接點。,,,,1ST消融點,2nd消融點,電隔離LSPV,六--6 、電隔離肺靜脈消融左上肺靜脈,,,,,,,,,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,ABL,Laso7,Laso6,Laso4,Laso3,Laso2,六--6 、電隔離肺靜脈-消融右上肺靜脈,,,,,,,,,,,spike,消融前,消融后，肺靜脈電位（Spike）消失,Laso8,Laso5,Laso1,