2014心房顫動(dòng)指南解讀抗凝治療

1、2014心房顫動(dòng)指南解讀----抗凝治療,核工業(yè)四一六醫(yī)院心內(nèi)科 施凱奕,,主要內(nèi)容,前言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié),前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% ＞80歲：7.5%致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,2012年房顫分4類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)

2、性AF,持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。,2014年房顫分5類,持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考

3、慮節(jié)律控制策略的類型,房顫持續(xù)時(shí)間大于12月,指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜休班手術(shù)后的房顫患者,陣發(fā)性AF,長(zhǎng)程持續(xù)性AF,非瓣膜疾病相關(guān)的房顫,房顫的危險(xiǎn)因素以及伴隨的心臟疾病,年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、生化提

4、示BNP及CRP升高,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病,房顫與心衰,心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭,房顫與栓塞,卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中： 非瓣膜病房顫卒中是 普通人群的2-7倍

5、 瓣膜病房顫卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％,房顫與心肌缺血,房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率,,房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病,多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性,血栓栓塞抗凝治療,

6、,房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）,危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展,,,老,新,≥2分口服抗凝治療,血管疾病包括心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈斑塊,血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議,抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IB推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VAS

7、c≥2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：　　　?華法林?達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班,抗凝藥的選擇（非瓣膜病）,CHADS2評(píng)分＜1分：不接受抗栓治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA?或華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHADS2評(píng)分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑 慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林； 中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑； 血運(yùn)重建，氯吡格雷連用

8、口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（沒(méi)有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)）,華法林,通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測(cè)1次無(wú)法維持

9、治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評(píng)估腎功能，以后一年一次),華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素,,,,,,,,,食物影響藥效的因素,富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、

10、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋(píng)果）,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),研究中的新型抗凝劑,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bB

11、etrixabanTAK 42,Dabigatran（達(dá)比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixaban,,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz JI. Thromb Haemos

12、t 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,

13、特殊人群的抗凝治療1,圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR ≤1.5；若INR> 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。,特殊人群的抗凝治療2,肥厚性心肌病：?jiǎn)?dòng)抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評(píng)分,特殊人群的抗凝治療3,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病：

14、建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,特殊人群的抗凝治療4,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫

15、司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,特殊人群的抗凝治療5,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝

16、素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。,特殊人群的抗凝治療6,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死： 需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝

17、素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治療7,急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無(wú)

18、禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,特殊人群的抗凝治療8,心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。,特殊人群的抗凝治療9-1,房顫復(fù)律 血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周I B房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周 I C對(duì)于房顫或房撲<4

19、8小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長(zhǎng)期抗凝治療I C房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長(zhǎng)期抗凝IC,特殊人群的抗凝治療9-2,房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無(wú)血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開(kāi)始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周IIa B房顫或房撲≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周

20、和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIa C對(duì)于房顫或房撲<48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療 IIb C,左心耳封堵術(shù),指南推薦對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝劑有禁忌癥的高卒中發(fā)現(xiàn)的患者，可以考慮經(jīng)皮介入性左心耳封堵術(shù)（IIbB）；對(duì)于開(kāi)放性心臟手術(shù)的患者，可以考慮手術(shù)切除左心耳（IIb C）。,總結(jié)：,1.抗凝治療是心房顫動(dòng)治療的重要部分。