非瓣膜病心房顫動的新型抗凝治療

1、非瓣膜病心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物的一些認識,,房顫的流行病學,截至2010年，全球房顫患者估測約3350萬例；房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加；房顫導致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍；房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風險，其缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4~5倍，且將導致近20%致死率及近60%致殘率；體循環(huán)栓塞常見部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手術干

2、預，事件發(fā)生30天內(nèi)致殘率20%，致死率25%。,房顫的分類,,非瓣膜病房顫的定義,非瓣膜病房顫(nonvalvular AF，NAF)： 指無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復等情況下發(fā)生的房顫。,,房顫是卒中的獨立危險因素；根據(jù)Framingham研究資料，非風濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對照組的5.6倍； 在國人中，非風濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對照組的6~8倍；,血栓風險評估,CHADS2積分

3、相對簡 單，不足是對卒中低?；颊叩脑u估不夠細致；CHA2DS2-VASc積分對卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預測價值 ；目前，對房顫患者血栓栓塞風險的評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法 。,非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASc積分,,出血風險評估,在抗凝治療開始前應對房顫患者抗凝出血的風險進行評估；使用HAS-BLED評分；評分≤2分為出血低風險者，評分≥3分時提示出血風險增高；,HAS-BLED評分,注:高

4、血壓定義為收縮壓＞160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa) ;肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化) 或膽紅素 ＞2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞３倍正常上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 ≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；國際標準化比值(INR) 值易波動指INR 不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時間 ＜60%；藥物為合并應用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥。,抗栓藥物選擇,不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞

5、的預防；推薦華法林或新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班……）,2018中國房顫指南推薦：,CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應長期接受抗凝治療（I）一般情況下，對于依從性比較好CHA2DS2-VASc評分為1的男性和為2的女性房顫患者也應接受抗凝治療（IIa）CHA2DS2-VASc評分為0的男性和為1的女性房顫患者，應避免應用抗凝或抗血小板藥物預防卒中（IIb）,在抗凝藥物選擇中，如無NOAC的禁忌，可首

6、選NOAC，也可選用華法林抗凝（I）中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術后的房顫患者應選用華法林進行抗凝，INR 維 持 在2.0~3.0之 間 （I）不同類型房顫的抗凝治療原則一樣；房撲的抗凝治療原則與房顫相同 （I）抗凝藥物與抗血小板藥物的聯(lián)合應用可增加房顫患者的出血風險，如果沒有其他應用抗血小板藥物的指證，應避免兩者聯(lián)合應用（III）,,華法林：優(yōu)點：研究證據(jù)最充分，抗凝效果確切，使用最普遍的口服抗凝藥物，價格經(jīng)濟缺點：劑

7、量個體差異大，藥物——藥物或藥物——食物相互作用常見，需頻繁監(jiān)測凝血指標,,NOAC：優(yōu)點：可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險，具有穩(wěn)定的劑量相關性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，應用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測凝血功能缺點：價格較高，大部分無拮抗劑,,,華法林,抑制維生素K及其2，3環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具有促凝作用,NOAC,直接

8、凝血酶抑制劑（DTI）：達比加群阻礙纖維蛋白原為纖維蛋白而發(fā)揮抗凝作用；阻斷凝血酶介導的V、VIII、IX因子激活過程而增強其抗凝作用；不僅能與游離的凝血酶結合，還能與已經(jīng)結合在纖維蛋白上的凝血酶結合；Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,NOAC的藥理特點,藥物相互作用對NOAC血藥濃度的影響,,與NOAC合并用藥的建議,,影響NOAC藥代動力學的因素,年齡：服用同等劑量利伐沙班時，在年齡>75歲的正常人血藥濃度

9、時間曲線下面積(AUC)值較年輕人組增加41％。性別和體重：一般情況下，體重對藥代動力學無明顯影響。當體重120 kg時，應考慮體重對血藥濃度可能產(chǎn)生的影響。種族：亞洲人達比加群血藥濃度較非亞洲人高25％。而在沙班類NOAC的研究中，未發(fā)現(xiàn)藥代動力學的種族差異。,腎功能：約1/3的利伐沙班以原形從腎臟排出，當腎功能輕度損害，即血清肌酐清除率(CrCl)為50～80 ml／min時，AUC為正常組的1．4倍，中度損害(CrCl：3

10、0—49 ml／min)時AUC為正常組的1．5倍，重度損害(Crcl：15—29 ml／min)時AUC為正常組的1．6倍。 肝功能：肝臟是現(xiàn)有4種NOAC在體內(nèi)代謝的重要途徑。20％達比加群酯、65％利伐沙班、73％阿哌沙班，50％依度沙班經(jīng)肝臟代謝。除達比加群酯外，肝臟細胞色素P3A4參與了其他3種NOAC的代謝。對合并凝血功能障礙，腹腔積液或Child-PughB或C級的患者，NOAC應視為禁忌！,,不同腎功能損傷患者使

11、用 NOAC的劑量推薦,NOAC與凝血檢測,無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測。但是在某些特殊情況下可能需要定量評價NOAC的抗凝作用，如急診手術、嚴重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量等。NOAC對凝血指標影響的最大程度出現(xiàn)在其到達血漿峰濃度時，大約在服藥后2~4h。應該估算不同患者NOAC的半衰期。,,,出血并發(fā)癥,出血程度分為：輕微出血(包括鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血)中度出血(肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無血流動力學障礙而需要輸

12、血治療)嚴重出血(指具有生命危險的出血，包括關鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血，及導致血流動力學不穩(wěn)定的出血),并發(fā)癥的處理,對非致命性出血，常規(guī)的支持治療包括局部壓迫止血、外科手術止血、輸液和輸血等。注意合并用藥(如抗血小板藥，非激素類抗炎藥等)加重出血風險的作用。NOAC半衰期較短，一般在停藥后12~24 h，體內(nèi)凝血系統(tǒng)功能恢復正常。 腎功能不同，恢復時間不同。對Xa因子抑制劑來說，血液透析并不能明顯降低血藥濃度，因

13、為它們與血漿蛋白的結合率很高。 依達賽珠單抗是逆轉(zhuǎn)達比加群抗凝活性的單克隆抗體片段，2015年被美國 FDA 和歐洲藥品管理局批準使用。,,,,腎功能不全患者NOAC劑量推薦,小結：,房顫增加缺血性腦卒中風險，危害大；抗凝前先積分評估血栓和出血風險；如無禁忌，首選NOAC；NOAC療效、安全性不劣于華法林，無需監(jiān)測，受食物、藥物相互影響小；應用NOAC前評估肝腎功能；aPTT、PT或可簡單監(jiān)測NOAC出血風險。,,,謝謝！,