心房顫動(dòng)的急性治療

1、心房顫動(dòng)的急性治療,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科鄭建清,房顫流行病學(xué),? 房顫的發(fā)生率在過去的20年，增加了13%； 未來50年至少增加一倍? 房顫的患病率為1％~2%? 很多房顫患者無癥狀、從未住院、未能診斷，實(shí)際房顫患病率接近2%? 隨年齡增加， 40～50歲人群中，房顫的患病率約為0.5%，80歲時(shí)可增到5%～15%? 男性多于女性 Heart 2001;86: 516–521. Circulation 2006;1

2、14:119–125.JAMA 2001;285:2370–2375. Eur Heart J 2006;27:949–953.Eur Heart J 2007;28:2803–2817. Am J Cardiol 2009;104:1534–1539.,房顫的帶來的問題,心悸、心慌、氣短等癥狀心功能、心排量降低，心衰發(fā)作/加重血栓與栓塞，尤其是腦栓塞血液動(dòng)力學(xué)紊亂，尤其是伴有預(yù)激時(shí)癥狀和血液動(dòng)力學(xué)變化主要取決于心室率也取

3、決于心臟基礎(chǔ)狀態(tài),有關(guān)房顫指南,ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南我國(guó)房顫專家共識(shí),2010ESC房顫指南的特點(diǎn),ESC指南的特點(diǎn)：接受所有有價(jià)值的新的循證醫(yī)學(xué)材料強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床,初診房顫：初次出現(xiàn)房顫，無論持續(xù)時(shí)間和房顫癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)≤48小時(shí)，自發(fā)終止持

4、續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天 或要求轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或DCC）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫：采用節(jié)律 控制時(shí)，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療,房顫類型,ESC2010房顫指南心房顫動(dòng)的癥狀EHRA分級(jí),房顫急性期治療目的,? 防止血栓-栓塞事件? 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)? 改善癥狀,房顫治療總體策略,? 心室率控制－基本措施? 抗栓治療－必要措施? 節(jié)律控制－選擇性措施? 基礎(chǔ)疾病的控制目的：改善預(yù)后緩解癥狀,ES

5、C房顫指南處理流程,急診房顫的血栓栓塞預(yù)防,考慮復(fù)律時(shí)使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者,關(guān)于非瓣膜病房顫的危險(xiǎn)分層,繼續(xù)沿用了CHADS2評(píng)分提出了新的CHA2DS2-VASc評(píng)分提出了主要危險(xiǎn)因素和臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素的概念CHA2DS2-VASc評(píng)分主要用于補(bǔ)充CHADS2評(píng)分中1分（中危）的分層,房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。–HADS2評(píng)

6、分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分,ESC房顫指南血栓栓塞危險(xiǎn)分層CHA2DS2評(píng)分,主要危險(xiǎn)因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管

7、疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略,HAS-BLED 出血危險(xiǎn)評(píng)分,對(duì)≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹(jǐn)慎且密切隨訪,ESC2010房顫指南節(jié)律控制還是室率控制,,ESC2010房顫指南急性控制心室率,I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）—

8、—在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,鈣拮抗劑： ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg ——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者,藥物控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻(xiàn)回顧,均為控制房顫心室率的有效藥物

9、活動(dòng)或靜息時(shí)心率均能控制起效時(shí)間均為數(shù)分鐘均可提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量直接對(duì)照研究，兩者療效相當(dāng)慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負(fù)性肌力 作用更明顯地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長(zhǎng)期應(yīng)用，優(yōu)于β受體阻滯劑,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率,β阻滯劑： ——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg ——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次

10、給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,藥物控制心室率－ β受體阻滯劑文獻(xiàn)回顧,盡管所有β受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)室率均有效，但控制靜息態(tài)心率僅部分藥物有效控制靜息態(tài)心率的有效性是藥物依賴的，吲哚洛爾和納多洛爾最有效。塞利洛爾和拉貝洛爾無效劑量過大可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降β受體阻滯劑更適宜用于腎上腺素能神經(jīng)張力較高的情況下室率控制,β受體阻滯劑由于腎上腺素能的抑制

11、作用，急性期應(yīng)用負(fù)性變時(shí)、變力作用，心衰急性期及低血壓狀態(tài)時(shí)慎用長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑（超過4周）可改善心功能,藥物控制心室率－ β受體阻滯劑,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標(biāo)準(zhǔn)： SBP<95mmHg NYHA分級(jí)：心功能Ⅳ級(jí)

12、 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 支氣管哮喘,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411方法：隨機(jī)雙盲接受地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min 或室率減少20% (至少<120次/min) 或 轉(zhuǎn)復(fù)竇律,地爾硫卓和

13、美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411,胺碘酮使用方法與劑量的建議——2008年胺碘酮指南,室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： ——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！） ——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）,ESC2010房

14、顫指南復(fù)律方法的選擇,,房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較,急診房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇,有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 ——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may there

15、fore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2010年指南推薦級(jí)別,,,,藥物推薦級(jí)別變化的原因,所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高

16、，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率,胺碘酮使用方法與劑量的建議——2008年胺碘酮指南,靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g,胺碘酮在特殊患者中的應(yīng)用,靜脈給予胺碘酮推薦用于減慢ACS患者房顫的快速心室反應(yīng)（IC）,在

17、具有術(shù)后房顫高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，心臟術(shù)前應(yīng)給予胺碘酮作為預(yù)防治療（IIa A）,預(yù)激伴房顫/房撲,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（Ib）若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極建議行射頻消融治療,房顫復(fù)律抗凝流程圖,主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類推薦,ESC2010房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防

18、,I類推薦（摘要）——房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前3周后4周（B）——房顫因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）——房顫持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（B）,ESC2010房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）,——卒中高危房顫<48小時(shí)，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝

19、素或根據(jù)體重給予LMWH，然后長(zhǎng)期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）——也可用食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)，肝素應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持4周華法林（B）——轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的抗凝推薦同房顫IIb類推薦——房顫明確<48小時(shí)，無血栓栓塞危險(xiǎn)因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，但轉(zhuǎn)復(fù)后不需長(zhǎng)期口服抗凝治療,抗心律失常藥維持竇律的治療原則,1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心

20、律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會(huì)達(dá)到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效,根據(jù)基礎(chǔ)病理情況選擇抗心律失常藥,急診房顫,注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS再灌注，降壓注意心衰的糾正，注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定根據(jù)輕重緩急作出房顫的治療策略 ——提高抗凝治療的