心房顫動的急治療

1、心房顫動的急性治療,天津胸科醫(yī)院陳樹濤,中國心血管病報告2005心房顫動流行病學,,,,有關房顫指南,ACC/AHA/ESC2006年房顫指南ESC2010年房顫指南,,,背景,2006年ACC/AHA/ESC指南已經(jīng)4年新的循證醫(yī)學進展非藥物治療方法的出現(xiàn)和不斷成熟2006年指南遺留了一些問題： ——如何掌握節(jié)律與室率控制 ——抗凝治療中的問題：CHADS2評分1分 ——特殊人群的處理 ——……..

2、,2010ESC房顫指南的特點,ESC指南的特點：接受所有有價值的新的循證醫(yī)學材料強調(diào)了房顫處理的整體觀念明確了一些疑問的思路回答了2006年指南后臨床一直存在的一些問題ESC2010房顫指南比較貼近臨床,房顫的自然進程和處理,初診房顫：初次出現(xiàn)房顫， 無論持續(xù)時間和房顫癥狀 是否出現(xiàn)及嚴重性陣發(fā)性房顫：通常持續(xù)≤ 48小時，自發(fā)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)超過7天 或要求轉(zhuǎn)復（藥物或DCC）長期

3、持續(xù)性房顫：采用節(jié)律 控制時，持續(xù)超過1年永久性房顫：房顫被患者和 醫(yī)生接受，不采用節(jié)律控制治療；,房顫類型,ESC2010房顫指南心房顫動的癥狀EHRA分級,I級：無癥狀II級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進行任何日?；顒?急診房顫,急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，14.6％為陣發(fā)房顫在左室EF正?；蚧菊５男乃セ颊咧嘘嚢l(fā)房顫比左室EF降低

4、者更常見（21.3％ vs 9.7%）急性心肌梗死時發(fā)生房顫偶見，但在Killip III或IV級者超過12小時后發(fā)生房顫者較多,房顫與心功能不全,房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可在原來正常的心臟造成心動過速性心肌病 快速心室率造成的危害遠大于房室順序的消失,2010AHA心肺復蘇指南關于急性心房顫動的建議,處理應集中于

5、心室率的控制（室率控制）或轉(zhuǎn)復血流動力學不穩(wěn)定房顫（節(jié)律控制） 持續(xù)超過48小時的房顫血栓栓塞事件的危險增加，在節(jié)律控制前必須進行抗凝治療,ESC房顫指南處理流程,急性房顫治療策略選擇2010 ESC指南重要更新,急性期治療：首要措施1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心臟的功能根據(jù)癥狀確定室率或節(jié)律控制： 1.轉(zhuǎn)復節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者） 2.緊急控制心室率（對于大多數(shù)患者）,急診房顫的血栓栓塞預防,考慮復

6、律時使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者,關于非瓣膜病房顫的危險分層,繼續(xù)沿用了CHADS2評分提出了新的CHA2DS2-VASc評分提出了主要危險因素和臨床相關的非主要危險因素的概念CHA2DS2-VASc評分主要用于補充CHADS2評分中1分（中危）的分層,房顫合并血栓栓塞的危險因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypert

7、ension）1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分,18,,高危,中危,低危,Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.,房顫與卒中：危險分層,評分越高，血栓栓塞的危險愈大不同危險分層的患者處理不同低?；颊呖山o予阿司匹林高?；颊咝枋褂萌A法林中?？捎萌A法林或阿司匹林？,ESC房顫指南血栓栓塞危險分層

8、CHA2DS2評分,主要危險因素：既往卒中，TIA，體循環(huán)栓塞，年齡≥75歲臨床相關非主要危險因素：心衰或中重度左室收縮功能不全（EF≤40%)，高血壓，糖尿病，女性，年齡65-74歲，血管疾病根據(jù)新的分層，ESC提出了新的抗凝治療策略,房顫病人中風預防處理流程,血栓栓塞預防,基本措施：華法林抗凝治療和阿司匹林華法林：在國際標準化比值指導下調(diào)整劑量：2.0-3.0阿司匹林使用于低?；颊?，現(xiàn)主張小劑量，不超過100mg/日,HAS

9、-BLED 出血危險評分,對≥3分者，無論使用華法林還是阿司匹林，都要謹慎且密切隨訪,房顫行PCI時抗凝策略（可參見ESC,EHRA,ESPCI專家共識）,房顫行PCI時抗凝策略,提出了明確的思路，并首次對介入醫(yī)生提出了要求：術前必須對患者進行出血的危險分層對需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖Ia C）對ACS和出血風險≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動脈途徑對血栓栓塞高危且正在

10、接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIa C），沒有推薦用肝素或LMWH橋接,房顫行PCI時抗凝策略（續(xù)）,術后按不同病情，不同支架進行短時間的三聯(lián)和二聯(lián)治療遠期（1年以上）若無MACE，建議單用華法林治療（IIb C）在二聯(lián)以上治療時，INR控制在2.0-2.5在二聯(lián)治療時，傾向于選擇華法林和氯比格雷（也可選擇阿司匹林）,ESC2010房顫指南節(jié)律控制還是室率控制,,ESC2010房顫指南急性控制心室率,

11、I類適應癥：——急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應慎用（A）——在心衰和(或)低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）,心房顫動或撲動：控制心室率,鈣拮抗劑： ——維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復5－10mg,總量20mg ——地爾硫卓：0.2

12、5mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5－15mg/小時維持不應用于心功能不全患者，不應用于伴有預激的患者,藥物控制心室率－非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓vs維拉帕米十篇文獻回顧,均為控制房顫心室率的有效藥物活動或靜息時心率均能控制起效時間均為數(shù)分鐘均可提高生活質(zhì)量和運動耐量直接對照研究，兩者療效相當慎用或禁用于收縮功能降低的心衰患者，但維拉帕米的負性肌力 作用更明顯地爾硫卓、維拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人長期應用，優(yōu)于

13、β受體阻滯劑,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進行直接比較隨機、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標準：SBP<95mmHg NYHA分級：心功能Ⅳ級 病竇、房室傳導阻滯 預激綜合征 支氣管哮喘 方法：隨機雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大

14、25mg）美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評價治療效果評價標準：心室率<100次/min 或室率減少20% (至少<120次/min) 或 轉(zhuǎn)復竇律,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,Demircan. EMJ.2005:411,目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房顫, 室率>120次/分；隨機按照1：1：1分至三個

15、組,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the l

16、owest among the three groups (*p＜0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,Ref：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓組5~6小時總體控制效果近80%,,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-217

17、9,ESC2010房顫指南復律方法的選擇,,需要轉(zhuǎn)復的血流動力學不穩(wěn)定的房顫,合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時困難,房顫轉(zhuǎn)復方法的比較,急診房顫轉(zhuǎn)復時抗心律失常藥的選擇,有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全 ——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥

18、物主要從安全性和價格上考慮“No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,藥物轉(zhuǎn)復AF

19、2006與2010年指南推薦級別,,,,藥物推薦級別變化的原因,所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復也可控制心室率,預激伴房顫/房撲,一般應立即電轉(zhuǎn)復（Ib）若考慮藥物治療時： ——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺