蛛網(wǎng)膜下腔出血內科治療

1、前 言,,,,,,前 言,動脈瘤常見，尸體解剖顯示成人中約 1～5％。大部分為小動脈瘤，50~ 80%終生不破裂。動脈瘤破裂占非外傷性SAH的 80％。,前 言,Anaesthesia, 2005; 60: 470–485 N

2、 Engl J Med 2006;354:387-96 N Engl J Med 2006;355:928-39.,發(fā)病率高,發(fā)病率高,發(fā)病率高： 10.5 例／100,000 人-年； －約占中風的 5％。 死亡率

3、高： 20％～51％ 在30天內死亡。 10～12％治療前死亡 25％起病24h內死亡。 致殘率高 46％生存者遺留認知功能障礙；30％生存者遺留中～重度殘疾。,,,,動脈瘤SAH預后差的主要原因 —出血本身 —再出血 —遲發(fā)性腦血管痙攣 —腦積水 (顳葉海馬萎縮*)

4、 認知功能障礙 —顱高壓 —其他并發(fā)癥 （繼發(fā)腦干出血等）,前 言,Neurology. 2006 Aug 22;67(4):575-82,,,SAH預后不良的因素,Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年歐洲21個國家162中心的3567個動脈瘤SAH 患者，

5、 共4個隨機臨床試驗被納入。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hunt and Hess 分級,0級：患者無癥狀，未破裂的 動脈瘤；1級： 輕度頭痛，頸部抵抗；2級： 嚴重的頭痛，頸部抵抗；3級： 2級 ＋ 輕度意識損害，局灶 神經(jīng)功能缺失4級： 3級 ＋ 昏呆和嚴重的神經(jīng)功 能缺失5級： 昏迷,Grade 0： unruptured aneurysm,

6、,世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會SAH分級標準,SAH循證醫(yī)學證據(jù)缺乏,與腦梗死相比，SAH治療的循證醫(yī)學依據(jù)相對比較缺乏，特別是內科治療。2008年的指南已在stroke待發(fā)表。SAH治療的指南：1989，WHO，推薦意見1994，AHA：動脈瘤SAH指南1997，加拿大神經(jīng)外科協(xié)會，動脈瘤SAH2002，AHA：動脈瘤血管內治療推薦意見2005，中國腦血管病防治指南：主要借鑒國外研究結果2008 , 中國CVS防治神經(jīng)外科專家

7、共識新循證醫(yī)學依據(jù)：ISAT（血管內 VS 外科手術）International subarachnoid aneurysm trial,Lancet 2005; 366: 809–17,SAH內科處理策略,1.一般處理及對癥治療?。?）降顱內壓：（2）調控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：2.防治再出血3.防治CVS 4.防治腦積水(腦脊液引流和置換療法等 )

8、,,,SAH治療流程,懷疑SAH,立刻CT平掃，如CT陰性腰穿,血管造影,收入ICU,存在動脈瘤,神經(jīng)外科,治療策略,尼膜地平每日TCD鎮(zhèn)靜止痛液體和血壓,I-III,手術夾閉,介入治療,保守治療,并發(fā)癥,無動脈瘤,神經(jīng)內科,治療策略,尼膜地平每日TCD鎮(zhèn)靜止痛液體和血壓,動脈瘤隨訪：血管造影請神經(jīng)外科會診,IV-V或痙攣,,,,,,,,,,,再出血,血管痙攣,,,,腦積水,,,,,,1,一般處理及對癥治療,監(jiān)護治療

9、降低顱內壓 糾正水、電解質平衡紊亂 對癥治療 加強護理,對癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,（國內指南）,,,,,Rosengart et al found that anticonvulsant use was associated with unfavorable outc

10、omes. A recent study by Naidech et al found that exposure to phenytoin after SAH was associated with poor functional and cognitive outcome in a dose-dependent manner..

11、 Stroke. 2007; 38: 2315–2321

12、Stroke. 2005; 36: 583–587,,高血糖：盡快糾正（胰島素）體溫增高：物理或藥物降溫，控制體溫<37.20C 胃腸道：清醒者自進輕淡飲食；意識障礙者可鼻食；止酸藥，及胃粘膜保護劑通便：大便通暢；尿潴留或意識障礙導尿DVT預防：彈力襪；特殊治療儀（空氣波治療儀等）；在動脈瘤被治療后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。,,1,一般處理及對癥治療,血壓管理中國腦血管病指南 (未涉及動脈瘤處理前后)去除

13、疼痛等誘因后，MAP>125mmHg/SBP>180mm Hg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類Suarez JI： N Engl J Med 2006;354:387-96. 動脈瘤處理前：維持SBP 90-140.術后允許SBP<200 mmHg。但存在廣泛爭議可靜脈尼卡地平；Labetalol（拉貝洛爾）。多不主

14、張心痛定,1,一般處理及對癥治療,顱壓控制中國腦血管病指南：絕大多數(shù)SAH有不同程度的腦水腫及顱高壓可參照腦出血的處理：控制顱內壓的目標ICP70mmHg滲透性脫水治療藥物：甘露醇、山梨醇、甘油、 高滲鹽水過度換氣：在上呼吸機患者使用白蛋白不建議使用類固醇激素作為降低顱壓的措施；缺乏循證醫(yī)學證據(jù) （Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):C

15、D004583）,1,一般處理及對癥治療,2，防治再出血,再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究： 再出血者31%由于再出血死亡 Broderick報道： 再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內死亡 的50% Rosenorn報告：死亡高達70%- 90%。,安靜休息絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓>105mmHg或收縮壓>180

16、mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓 穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等?？估w溶藥物 抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗死 發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用,2，防治再出血,,中國腦血管病防治指南,國外的指南建議,制止繼續(xù)出血和防止再出血 臥床休息 WHO 指南推薦: 安靜臥床休息。 AHA 指南

17、推薦: 絕對臥床休息6 周(B 級)。 AHA 指南建議: 對持續(xù)性增高的血壓應抗高血壓 治療 (C 級)。 加拿大指南建議: 對分級較好的SAH 后的高血壓 推薦使用靜脈內用藥治療, 分級不好的SAH 不推 薦使用(C級)。,抗纖維蛋白溶解藥物治療,目前, 是否常規(guī)使用抗纖溶藥物治療SAH 仍存在爭論。加拿大指南推薦:不主張SH

18、A 患者使用抗纖溶藥物治療(A 級)。AHA 指南建議: 在某些情況下, 如患者可能的血管痙攣的發(fā)生率較低和(或) 能從后來的外科手術中獲益, 推薦使用抗纖溶治療以防止再出血(C 級)。,Cochrane 系統(tǒng)評價，2003：總體無效,抗纖溶藥能否減少再出血的發(fā)生？,479例SAH的多中心雙盲的研究中，使用止血環(huán)酸的患者再出血和缺血的發(fā)生率。 治

19、療組 對照組 P值再出血發(fā)生率 9％ 24％ P＜0.01）腦缺血發(fā)生率 24% 15% P ＜ 0.01結論 ：止血環(huán)酸預防再出血風險的益處被并發(fā)缺血的風險所抵消 ，總的評價是無益的。,N Engl J Med. 1984 Aug 16;311(7):432-7.,3，防治腦動脈痙

20、攣及腦缺血,內科防治原則病因治療 ：清除下腔積血鈣拮抗劑的使用鎂劑的使用（MgSO4）罌粟堿血液動力學治療（三H療法） 其它治療,CVS防治神經(jīng)外科專家共識,3，防治腦動脈痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 10～14天，注意其低血壓的副作用 CSF置換術 在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利 于預防腦動

21、脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內感染、再出血及腦疝的危險,中國腦血管病防治指南,腦脊液引流反復腰穿引流腦池或腦室內持續(xù)引流腰穿置管持續(xù)引流 （CVS防治神經(jīng)外科專家共識）重組組織纖溶酶原激活劑( r-tPA ) 清除血凝塊療法

22、，但療效有待觀察。,病因治療,病因治療,重組組織纖溶酶原激活劑( r-tPA ) 清除血凝塊療法Findlay 等的隨機對照試驗結果顯示：rt-PA 治療未降低腦血管痙攣的發(fā)生率, 但減輕了腦血管痙攣的程度(P 0.05)。 蛛網(wǎng)膜下腔內注入rt-PA 治療腦血管痙攣的療效尚需大樣本隨機對照試驗來證實。AHA 指南建議: 蛛網(wǎng)膜下腔內注入纖溶物質療效不確切, 尚需進一步研究,Neurosurgery, 1995, 37 (1)

23、: 168-176.Stroke, 1994, 25(11) : 2315-2328.,鈣拮抗劑,Sixteen trials (4 new since the previous review), involving 3361 patients, were included in the review; 3 trials studied magnesium sulfate in addition to nimodipine.,Str

24、oke. 2008;39:514-515.,,結論：Based on the current evidence, the authors recommend oral nimodipine (60 mg every 4 hours, to be continued for 3 weeks) as standard treatment in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

25、,,,,,Figure 2. Illustrative case no. 1. Control group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram documents diffuse and severevasospasm in the right M1 and A1 segments (arrows). D, Da

26、y 10 computed tomography scan reveals bilateral middle cerebral artery infarctions.,Figure 3. Illustrative case no. 2. NPRI group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram reveals

27、wider proximal vessel diameters as compared with baseline (arrows). D, Day 14 computed tomography scan shows the absence of cerebralinfarctions.,1，The incidence of angiographic vasospasm in proximal vessel segments was

28、 significantly reduced after implantationof NPRIs (73% control versus 7% NPRIs). Significant differences occurred also for the majority of distal vessel segments. 2，Computed tomography scans revealed a lower incidence o

29、f delayed ischemic lesions (47% control versus 14% NPRIs).,硫酸鎂治療,MASH Study: MgSO4 in Aneurysmal SAH, A Randomized Controlled TrialWith an iv dosage schedule of 64 mmol MgSO4/d, serum Ma++ of 1-2mmol/L can easily be mai

30、ntained without severe side effects for an extended period in a vast majority of patients with SAH. J Clin Pharm Therapeutics (2005) 30, 439–442 …sugges

31、ts that MgSO4 reduces DCI & subsequent poor outcome, but the results are not yet definitive. A next step should be a phase III trial to confirm the beneficial effect of MgSO4 therapy, with poor outcome as primary out

32、come. Stroke. 2005;36:1011-1015國內神經(jīng)外科共識提出MgSO4對腦血管痙攣有一定的防治作用(起始劑量 10mg/kg，維持劑量 30mg/kg·d）

33、 CVS防治神經(jīng)外科專家共識,結論：Magnesium sulfate is a promising agent, but more evidence is needed before definite conclusions can be drawn.,三H治療,三H治療（ Triple-H for CVS）

34、 － Hypertension；－Hypervolemia； － Hemodilution。 升高血壓、高血容量和血液稀釋（即“三H治療”）是為了在腦血管自我調節(jié)功能受損的情況下維持適當?shù)哪X灌注壓。“… The effects of volume expansion therapy have been studied properly in only two trials of patients

35、with aneurysmal SAH, with very small numbers. At present, there is no sound evidence for the use of volume expansion therapy in patients with aneurysmal SAH”,Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000483,三H治療,對于未處

36、理的動脈瘤，三H療法有增加再出血的風險主要應用在已經(jīng)處理過的動脈瘤病人，或本身血壓偏低，明確證據(jù)血容量不足的患者。 2003回顧性研究評價 “3H”：3H療法降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生死亡風險有所增高但是研究數(shù)量（4）和病人數(shù)量不多（488）J Neurosurg, 2003, 98(5):978-984 目前仍被推薦使用,抗血小板治療,Antiplatelet Therapy in Aneurysmal Subara

37、chnoid Hemorrhage，A Systematic Review,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治療,評價指標，不良預后（死亡或致殘）,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治療,遲發(fā)性缺血事件,Stroke. 2003;34:2285-2289,其它治療,低分子肝素治療： 無效， （可能增加再出血風險）

38、 Finland, 2003, J Neurosurg. 2003 Dec;99(6):953-9低分子肝素治療： 有效 Enoxaparin is safe and effective in re

39、ducing cerebral vasospasm and ischemia following SAH (Hunt Hess grades I?III), resulting in a better long-term outcome for the patient. Australia 2004: Clinical Neurology and Neurosurgery 106 (2004

40、) 97–103,其它治療,罌粟堿罌粟堿在CVS早期應用常能取得較好效果. Katon等研究了經(jīng)皮腰穿和動脈內注射罌粟堿在SAH后CVS的臨床療效：經(jīng)皮腰穿比動脈內注射對于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣有更好的效果 內皮素拮抗劑／內皮素轉換酶抑制劑頸交感抑制清除蛛網(wǎng)膜下腔積,4，防治腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療 給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌 酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺

41、CSF外引流術適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者患者年老、內臟有嚴重功能障礙，不能耐受開顱手術者急診處理可以降低顱內壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術后盡快夾閉動脈瘤。CSF 外引流術可與CSF置換術聯(lián)合應用CSF分流術,中國腦血管病診療指南,腦積水的治療,AHA 指南和加拿大指南推薦腦室造口引流治療急性腦積水(C 級) , 推薦進行暫時或永久

42、的腦脊液分流治療慢性有癥狀的腦積水(C 級)。,不同的研究認為腦室造口引流治療急性腦積水可能增加再出血的風險，理由是腦脊液的引流導致顱內壓降低，同時導致動脈瘤的跨壁壓的增加。是再出血的主要因素。,,,Stroke. 2007;38:96-99,Stroke. 2007;38:96-99,,這一個研究的意義在于SAH后采用腦室引流和腰穿引流治療腦積水，沒有發(fā)現(xiàn)有增加再出血的風險。為我們采用引流的方法治療SAH后腦積水提供了依據(jù),Strok