蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱脊椎麻醉（Spinalanesthesia），簡稱腰麻。一、解剖學(xué)基礎(chǔ)1、脊柱：（1）由椎骨組成。椎骨的前部是椎體，后部是椎弓。椎弓所包圍的空腔稱為椎孔，所有椎孔上下相連成為椎管，即脊髓所在的部位。（2）脊柱共有頸、胸、腰、骶4個(gè)生理彎曲。坐位時(shí)頸、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行，胸4至胸12棘

2、突斜向地呈疊瓦狀。2、脊膜：脊髓腔中有三層脊膜，依次為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜。在椎體骨膜與硬脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。蛛網(wǎng)膜與覆蓋于脊髓上的軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔即是局麻藥與神經(jīng)根發(fā)生作用的部位。3、脊髓：位于脊髓腔內(nèi)，浸泡于腦脊液中。上起于枕骨大孔，下終止于第1腰椎（小兒則更低一些）。在腰1以下的脊神經(jīng)分開成為馬尾，在此部位進(jìn)行穿刺時(shí)不易損傷脊髓，因馬尾浮于腦脊液中，對穿刺針的沖擊有一定的避讓作用。4、腦脊液：成人腦脊液

3、為100～150ml，脊髓腔內(nèi)的腦脊液為25～35ml，pH值為7.4，是無色透明液體，比重為1.003～1.009，腦脊液壓力為0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。5、韌帶：在棘突上面與棘突相連接的韌帶稱棘上韌帶。連接于上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面，脊髓腔之后部即黃韌帶，是質(zhì)密、堅(jiān)實(shí)、有彈性的纖維層。穿刺時(shí)有突然阻力減小的感覺，即針穿過了黃韌帶進(jìn)入了硬膜外腔。如再向前進(jìn)針1～2cm就會有針刺破薄紙的感覺，即穿過

4、了蛛網(wǎng)膜，取出針芯會有腦脊液流出，證明已穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔。二、對生理的影響（一）神經(jīng)阻滯1、局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，由于神經(jīng)的粗細(xì)不同，阻滯的先、后及范圍亦不同。2、交感神經(jīng)最細(xì)，阻滯最快，平面也最高；感覺神經(jīng)次之，阻滯較晚，平面較高；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最粗，阻滯最晚，平面也最低。3、如阻滯平面超過了胸4，因阻滯了心交感纖維，而致心率減慢，心輸出量降低、血壓下降。4、在低血容量患者、老年及靜脈回流障礙者（妊娠）表現(xiàn)尤甚。4、穿刺部位：穿刺部位高者

5、，藥物容易向頭方向擴(kuò)散，阻滯平面較高。5、注藥時(shí)針頭斜面的方向及注藥速度：斜面向頭時(shí)，注藥速度越快，麻醉平面越高。四、臨床操作方法（一）體位1.側(cè)臥位是最常選用的體位。背部與手術(shù)臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直。2.坐位時(shí)臀部應(yīng)與手術(shù)臺邊沿相齊，腰盡量向前彎曲，切勿扭轉(zhuǎn)。3.俯臥位時(shí)應(yīng)將手術(shù)臺兩端搖低，使病人背部屈曲。（二）穿刺部位的確定兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點(diǎn)處即腰椎3、

6、4間隙。（三）穿刺技術(shù)1.穿刺者取坐位，并使眼的高度與穿刺部位在同一水平。2.皮膚常規(guī)消毒后，確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。3.正方穿刺法：（1）將腰穿針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼于病人背部并固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。（2）穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；再繼續(xù)將穿刺針推進(jìn)，則有阻力增加感，表示穿刺針已進(jìn)入黃韌帶。（3）再將針推進(jìn)則

7、有阻力突然消失感，因推進(jìn)力不同而有兩種結(jié)果：①如推進(jìn)力較大，進(jìn)針?biāo)俣容^快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時(shí)將硬脊膜穿破，而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②如果穿刺針推進(jìn)緩慢，針可通過黃韌帶但仍位于硬膜外腔，取出針芯后無腦脊液流出，證明穿刺針已穿過硬脊膜進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔。4.側(cè)方穿刺法：老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側(cè)入法。穿刺針自距中線1.52cm處刺入，然后取與皮膚成3045角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進(jìn)。這樣穿刺針只穿過部分棘