創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血教學查房

1、神經(jīng)外科個案查房 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理,2015-10-30,,相關知識,護理PIO,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖,人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。,,蛛網(wǎng)膜下腔,顱腦結構,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,,（三）,創(chuàng)傷性SAH,,,（一）,原發(fā)性SAH,,,（四）,自發(fā)性SAH,,繼發(fā)性SAH,（二）,蛛網(wǎng)膜下腔出血類型,,創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)

2、膜下腔出血,病理生理,輔助檢查,,定義,創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,發(fā)病原因,創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 由于外力導致腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔,血液,,蛛網(wǎng)膜下腔,,部分沉積腦池,,刺激血管,,腦血管痙攣,,腦積水,,并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。,痛覺敏感結構,劇烈頭痛,,,病理生理,腦壓急劇升高,高顱壓表現(xiàn),,,

3、,創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn),,,,,年齡,起病急驟,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識與精神癥狀,,臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病，,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時內發(fā)展到最嚴重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,數(shù)小時查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項強直 (2)克氏征 ⑶布氏征,輔助檢查,CT或頭部MRI

4、 ：CT診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準確率幾近100%。病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗，血性腦脊液是最具價值及特征性檢查腦血管影像學檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查,,,,,1.絕對臥床休息,2.控制血壓,蛛血的一般治療,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。,一般要保

5、持在平時水平，若血壓高太多要控制，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。,,,,5.止血劑的應用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后24-72h內進行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。病情

6、穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療。,,,控制腦水腫,常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應激性潰瘍作用,,,防止再出血,應用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用,,,降低顱內壓,常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術開顱血腫清除術.腦室引流術等,,,控制血壓,血壓隨顱內壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時

7、進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重,治療要點,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。,病史簡介,床號：13姓名：戴美珍性別：女年齡：71歲入院時間：2015年10月21日 11：47：00 住院號：1526882供史者：患者本人主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時。診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

8、 腰1椎體陳舊性壓縮性骨折 枕部頭皮血腫,病史簡介,現(xiàn)病史：患者約兩小時前因騎電動車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后無昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無頭昏，無外耳道流血，無惡心、嘔吐，有腰部疼痛，無肢體抽搐，無肢體活動障礙，無大小便失禁，無呼吸困難，無胸悶、氣急，無腹痛、腹脹。急診查頭顱CT示：“外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。既往史：平素體健，無“高血壓病”史、無“糖尿病”史、否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，無輸血

9、史、手術外傷史、藥物食物過敏史，無曾患疾病史。個人史：生長原籍，無疫水接觸史，無到過傳染病流行地區(qū)及其接觸史。無不良嗜好。無工業(yè)毒物放射性接觸史，無冶游史。適齡婚配，配偶體健。51歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無出血史，育有兩個子女。家族史：家族中無傳染疾病，無家族性遺傳性疾病。,,?？茩z查,入院體格檢查： T： 37℃ P： 82次/分 R： 15次/分 Bp：143/81mmHg?？魄闆r：

10、 查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),頭顱無畸形，枕部頭皮血腫4*5cm，壓痛，雙側瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應靈敏。外耳道無流血，頸無抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側巴賓斯基征陰性。,輔助檢查,CT入院頭顱CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰1椎體壓縮性骨折

11、 枕部頭皮血腫當天下午復查頭顱、頸、胸、腰椎體CT : 外傷性蛛血較前減少 L1椎體陳舊性骨折 枕部頭皮血腫,病例匯報,10-21（入院當天）： 1、特級護理。 2、禁食、吸氧。 3、密切觀察神志、瞳孔，生命體征，腰部制動，注意病情變化，了解有無身體其他部位重要臟器損

12、傷。 4、給予補液，止血，制酸，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。 5、進一步完善各項檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標，PCG等。 6、必要時請骨科進一步會診。 7、根據(jù)病情變化及時復查頭顱CT了解顱內情況,病例匯報,10-22（入院第二天）： 患者目前神志清，入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無肢體抽搐發(fā)作，無惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。今復查頭顱CT，檢查結果顱內無遲發(fā)性血腫，繼續(xù)給予非手術治療。腰椎CT檢查結果為腰1陳舊

13、性骨折。 1、停禁食，改半流質。 2、予以補液及神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。 3、囑臥床休息 4、必要時進一步檢查排除其他外傷。,病例匯報,10-24（入院第四天）： 患者神志清楚，輕度頭痛，頭昏，左側胸部輕度疼痛，無呼吸困難及氣急。夜間睡眠欠佳。 1、繼續(xù)予以補液、能量應用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。 2、休息，給予舒樂安定口服改善睡眠。10-28（入院第八天）： 患者神志清楚，輕度頭痛、頭昏，輕度眩暈，無嘔

14、吐，左側胸部輕度疼痛，夜間睡眠一般，無癲癇，肢體活動正常。 1、繼續(xù)予以補液、能量應用、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥處理。 2、休息，給予敏使朗口服緩解眩暈。,針對這位患者我們能提出哪些護理問題呢？,護理問題,生命體征變化的可能（首優(yōu)）疼痛（中優(yōu)）焦慮、恐懼（次優(yōu)）自理能力的缺陷（次優(yōu)）舒適度的改變（次優(yōu)）創(chuàng)傷性SAH知識缺乏（次優(yōu)）有皮膚完整性受損的危險（次優(yōu)）飲食調養(yǎng)的需要（次優(yōu)）睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）有受傷的危險（次優(yōu)）

15、潛在并發(fā)癥：再次出血或遲發(fā)性出血（次優(yōu)）,護理PIO,P1： 生命體征變化的可能I1： 1）密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理 2）病人絕對臥床休息，并將病人置于硬板床上，使其處于平臥位 3）保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O1： 患者于21-22日生命體征得到及時準確監(jiān)測至平穩(wěn)。

16、 22日：將病人由特級護理改成一級護理 23日：患者生命體征平穩(wěn)，遂該測血壓Bid 24日：將病人由一級護理改成二級護理,護理PIO,P2： 疼痛：頭痛、腰痛，與蛛網(wǎng)膜下腔出血和腰1陳舊性骨折有關 患者疼痛評分3分I2： 1）評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間 2）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上，進行腰部制動 3）告知臥床休息的重要性 O2： 臥床休息及用藥后，訴頭痛、腰痛好轉 23日：

17、患者腰部疼痛得到改善，腰部制動給予停止 23日：患者疼痛評分2分 29日：患者訴頭痛較前好轉明顯，但是仍然腰痛,護理PIO,P3： 焦慮、恐懼：與疾病發(fā)生、生活方式被迫改變有關I3： 1）對病人及家屬做詳細的入院宣教，為其消除陌生感 2）評估其焦慮程度，了解引起焦慮的原因 3）增加病人對康復的信心 4）關愛病人，鼓勵訴說其焦慮、恐懼情緒，予以疏導 5）鼓勵家屬陪護O3: 23日：患者

18、焦慮、恐懼情緒明顯緩解， 患者能夠向護士訴說她的心情,護理PIO,P4: 自理能力的缺陷：與臥床休息、腰部制動有關 自理能力：Barthel指數(shù)55分，自理能力等級：中度依賴I4： 1）囑家屬陪同、協(xié)助患者完成一切生活起居如：飲食、洗漱、大小便 2）每兩小時軸線翻身一次 3）指導患者進行功能鍛煉 4）協(xié)助患者并指導其生活自理O4： 23日：患者恢復自理能力，可床邊活動，但需家屬攙扶 25日：患者

19、可獨立在病房內走動，且無不適 自理能力：Barthel指數(shù)95分，自理能力等級：輕度依賴,功能鍛煉指導,功能鍛煉指導：,原則：應循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為度，運動量酌情遞增。1、擴胸和深呼吸運動：增加肺活量，促進換氣預防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。2、踝關節(jié)背伸，膝關節(jié)屈伸運動：可避免影響以后的下地行走，2－3次/日，10－20下/次。,3、直腿抬高練習：在醫(yī)護人員的指導下練習抬腿，防止神經(jīng)粘連。方法：身體平

20、臥，兩腿伸直，醫(yī)護人員用手將患者的下肢抬起，不斷提高抬腿高度，并教會患者自己掌握抬腿方法，進行主動練習，2－3組/日，5－10次/組，雙腿交替進行。,4、雙下肢按摩：預防深靜脈血栓。由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次。5、股四頭肌等長收縮鍛煉：可在床上進行雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，防止下地后雙腿無力、行走困難。鍛煉方法：先將雙腿伸直，用力繃緊后再放松，交替進行。開始2－3組/日，10－20個/組，逐漸增加到3－5組/日

21、，30－50個/組。6、腰背肌鍛煉：增強腰背肌力，起到內支具的作用，承擔部分體重，從而減輕腰椎的負荷。練習五點支撐法：仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，開始5分鐘，逐漸增加時間到10－15分鐘，每日兩次。,7、下床指導：⑴第一次下床應在醫(yī)生指導下，偑帶支具或腰圍下床；下床時穿跟腳的平底鞋。⑵當日主要在室內活動，以5分鐘為宜，2－3次/日。無不適第二天活動增加到10－15分鐘/次，3－4次/日。如果經(jīng)過兩天的室內

22、活動，沒有任何不適，可以適量室外活動。⑶每日下地時應有陪護扶行，陪護站在患者的前面，患者將雙手放于陪護雙肩上，將身體放松，正常行走。⑷保持行走地面干燥，防止滑倒。⑸下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的廁所坐便處應設有拉手，患者可以半蹲姿勢，腰不宜用力，腿用力。下地如有不適，應臥床休息，并告之醫(yī)生，對癥處理。,,護理PIO,P5：舒適度的改變：與疾病本身有關I5： 1）提供安靜舒適的環(huán)境 2）指導病人轉移注意力的方

23、法，緩解疼痛 3）做好疾病宣教，強調臥床休息的重要性 O5： 23日：患者疼痛得到緩解 29日：患者自覺舒適度較前有很大改善,護理PIO,P6: 知識缺乏：患者及其家屬缺乏疾病相關知識及相關護理常識I6： 1）給予患者及其家屬疾病相關知識和護理知識的介紹 2）經(jīng)常與病人交流，了解病人的知識需求 3）提供病人希望獲得的信息 4）落實對病人護理計劃中的各項措施 5）康復指導、

24、講解、示范O6： 22日：患者及家屬能夠了解本病的有關知識 24日：患者能夠在家屬的看護下進行康復鍛煉,護理PIO,P7：有皮膚完整性受損的危險：與長時間臥床休息有關 Braden評分18分，低危I7： 1）協(xié)助取舒適體位，將其臥于硬板床上（由于患者有腰1陳舊性骨折，所以不給予上氣墊床） 2）告知臥床休息的重要性，給予三角枕協(xié)助翻身，宣教軸線翻身q2h 3）保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷 4）

25、做好皮膚護理，溫水擦浴 5）加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力 6）保持床單位清潔平整干燥，避免局部長期受壓O7： 28日：患者皮膚完好，Braden評分21分,護理PIO,P8: 飲食調養(yǎng)的需要I8： 1）向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重 要性 2）給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質蛋白、低脂、低膽固醇半流質飲食 3）少量多餐，禁忌刺激性食物 4）定期評估患者的營養(yǎng)狀況

26、，并隨時對飲食作出調整 5）監(jiān)測是否便秘O8: 29日：患者目前營養(yǎng)狀況較好，沒有發(fā)生便秘情況，膽囊結石沒有急性發(fā)作。,護理PIO,P9: 睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變、疾病因素有關I9: 1）同P2護理措施相同，需緩解病人疼痛 2）同P3護理措施相同，需要緩解病人焦慮、恐懼情緒 3）同P6護理措施相同，都需給予病人疾病相關知識宣教，使病人對自身疾病有一定認識 4）保持病室安靜，減少刺激 5）給予舒樂

27、安定口服，鼓勵家屬陪護O9: 29日：患者睡眠得到改善 但至今仍需口服舒樂安定,護理PIO,P10：有受傷的危險 跌倒/墜床風險評估3分I10： 1）雙側床欄保護，專人陪護 2）保持病室光線明亮，地面清潔無障礙物 3）指導病人采取漸進式下床 4）使用床尾放跌倒警示牌 5）加強巡視，提醒家屬需陪伴在旁，若暫時離開，需告知責任護士O10： 29日：患者在院期間內沒有二次受傷

28、 跌倒/墜床風險評估1分,護理PIO,P11： 潛在并發(fā)癥：再次出血或遲發(fā)性出血I11： 1）病人絕對臥床休息，密切觀察患者的意識瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫(yī)生進行處理 2）遵醫(yī)囑正確使用藥物。遵醫(yī)囑及時行CT檢查 3）保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少刺激O11： 29日：患者入我科后未出現(xiàn)顱內再出血,健康教

29、育,飲食指導 意識清醒，可自行經(jīng)口進食，宜進食營養(yǎng)富含維生素、纖維素、適量優(yōu)質蛋白、低脂、低膽固醇的半流質，保持大便通暢。傷后早期一般禁食。避免誘因 指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素，保持心態(tài)平和，建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當進行功能鍛煉等休息與活動 疾病早期，絕對臥床休息，未經(jīng)醫(yī)生護士許可，切勿下床活動且頭部不可頻繁活動。心理護理 了解患者焦慮、恐懼的原因，表示理解和同情，提供相關疾病的知識，介紹病房環(huán)境及其