蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理分析

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房,,珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱(chēng)原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱(chēng)繼發(fā)性SAH。,一、概 念,病因　先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高　血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。⒏腥拘阅X動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫　瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。

2、,二、病因和發(fā)病機(jī)制,二、病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制　動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形　　　　　　　　管壁薄弱　　　　　 　　　　　　　 　　　　血管破裂　　　　　　　　蛛網(wǎng)膜下腔,,,,血壓驟升和飲酒,血　液,三、臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)　可見(jiàn)于各年齡組；　多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；　劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；　眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；　發(fā)病后2－3天低到高熱。,頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Br

3、udzinski征,,三、臨床表現(xiàn),并發(fā)癥－再出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。　出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；　多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；　癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；　CT和CSF檢查提示新的出血。,并發(fā)癥－腦血管痙攣　死亡和傷殘的重要原因?！∠笛龎K對(duì)血管的直接刺激。　早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；　遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；　意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。,三、臨

4、床表現(xiàn),頭顱CT（首選）　蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目） 　CSF呈血性。腦血管造影　確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一般治療　絕對(duì)臥床4－6W；　避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用　力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；　煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；　心電監(jiān)護(hù)；　保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、　防止褥瘡等。,五、治療,脫水降顱壓　20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血

5、（止血）　6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、　止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣　Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。,五、治療,其他療法　腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)　壓，減輕頭痛?！∮姓T發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療　去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙　攣、防止復(fù)發(fā)?！≡诎l(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。,五、治療,病情介紹,病史體格檢查輔助檢查治療

6、及轉(zhuǎn)歸護(hù)理要點(diǎn)用藥指導(dǎo),病情介紹,1104床患者潘珠英，女，68歲主訴--意識(shí)不清2天。 初步診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血？2、腦積水？3、腦梗塞后遺癥4、意識(shí)不清待查患者于12-7 18:16 平車(chē)入院，家屬代訴緣于入院前2天出現(xiàn)意識(shí)不清，伴嘔吐，躺床不起，初時(shí)尚對(duì)答切題，隨后即出現(xiàn)意識(shí)不清加重，呼喚不應(yīng)，急診我院，急查顱腦CT示：左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量出血；3、

7、老年腦改變；4、腦積水；5、鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6、副鼻竇炎癥或積液。以蛛網(wǎng)膜下腔出血收入我科。既往有高血壓，腦梗塞，血壓未檢測(cè)，未正規(guī)服藥治療。,體格檢查,入院時(shí)T36.3℃ P76次/分， R20次/分 BP175/90mmHg，神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射較遲鈍，角膜反射靈敏。形體消瘦，被動(dòng)體位，查體不合作。頸部強(qiáng)直，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力稍強(qiáng)，深感覺(jué)正常。淺反射：

8、腹壁反射正常，跖反射正常。腱反射：雙側(cè)膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射正常。指鼻和跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、Romberg征無(wú)法檢查，雙側(cè)Babinski征陰性?？耸?、布氏征陽(yáng)性。,,輔助檢查,7/12血常規(guī) 中性粒細(xì)胞百分比 77.60 ↑ 淋巴細(xì)胞百分比 13.00 ↓ 尿常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告：潛血 陽(yáng)性(+) P，酮體 陽(yáng)性(+) 白細(xì)胞(沉渣） 56.70 ↑ 8/12生化檢驗(yàn)報(bào)告：甘油三酯

9、 3.20 mmol/L ↑，總膽固醇 5.80 mmol/L ↑，低密度脂蛋白 4.08 mmol/L ↑，高密度脂蛋白比率 18 ↓，非高密度脂蛋白膽固醇 4.78 ↑，動(dòng)脈硬化指數(shù) 4.69 ↑，脂蛋白(a) 754.0 mg/L ↑，鉀 3.00 mmol/L ↓12-10出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高到38.6 ℃ 。復(fù)查血常規(guī) 11/12 白細(xì)胞 10.04 ↑ 15/12白細(xì)胞 11.20 ↑ 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 8.1

10、2 ↑單核細(xì)胞絕對(duì)值 1.51 ↑ 中性粒細(xì)胞百分比 72.40 ↑ CT10/12 1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水好轉(zhuǎn)；5.鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進(jìn)一步檢查及隨訪復(fù)查。13/12肺部1.雙肺尖放射性炎癥改變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.右肺上葉少許陳舊性結(jié)核灶；3

11、.雙肺少許炎癥改變伴雙肺下葉輕度膨脹不全；4.縱隔、兩肺門(mén)及兩腋窩多發(fā)淋巴結(jié)影，部分伴鈣化；5.動(dòng)脈硬化；6.骨質(zhì)疏松改變，胸椎退行性變；7.肝IV段包膜下低密度影：考慮肝圓韌帶影像可能；8.建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查并隨訪復(fù)查。 腦部1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁低密度影較前縮小，左側(cè)放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血繼續(xù)彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水基本緩解；5.鼻咽左側(cè)壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞

12、；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進(jìn)一步檢查及隨訪復(fù)查。,診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展,1、7/1218:16 入院后予以病重通知，一級(jí)護(hù)理，暫禁食，2L/min氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，囑絕對(duì)臥床休息，避免屏氣用力。患者尿失禁，予以持續(xù)導(dǎo)尿處理 。予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，白眉蛇毒血凝酶、氨基已酸止血，醒腦靜開(kāi)竅醒腦，泮托拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等處理。并完善相關(guān)的輔助檢查、測(cè)得指尖血糖6.2mmol/l。BP175/90mmHg予以尼莫地

13、平10mg,2ml/h泵入。予以NS500ml+EACA12g,另一路15-20d/min滴入。患者躁動(dòng)不安，予以苯巴比妥0.1肌注，未緩解。遵醫(yī)囑予以NS500ml+氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg滴入后，患者安靜。2、13/12-15/12體溫升高，最高達(dá)到38.6，肺部CT提示有肺部感染，予以NS100+舒普深3g靜滴，氨溴索靜推及霧化吸入。護(hù)理上加強(qiáng)翻身拍背。予以冰枕，以降低體溫，保護(hù)腦組織。,診療經(jīng)過(guò)及病情進(jìn)展,3、13/12

14、予以鼻飼流質(zhì)飲食?；颊咭庾R(shí)朦朧 ，時(shí)有躁動(dòng)不安，予以苯巴比妥0.1肌注。4、 17/12患者心電監(jiān)護(hù)：心率在70-90之間，BP在110-160/70-90mmHg之間，遵醫(yī)囑撤出心電監(jiān)護(hù)及尼莫地平靜脈泵入。5、18/12患者神志轉(zhuǎn)清，偶有胡言亂語(yǔ)，查體右側(cè)肌力三級(jí)。6、19/12 10：00 患者排便困難，遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露40ml納肛后，排便一次。7、21/12患者自行將胃管拔出，遵醫(yī)囑予以低鹽低脂半流質(zhì)飲食。囑進(jìn)食時(shí)抬高床

15、頭，喂食不宜過(guò)快，防止嗆咳。8、22/12遵醫(yī)囑拔出尿管，患者能自行排尿。9、23/12 患者及家屬要求自動(dòng)出院，遵醫(yī)囑予以辦理，囑注意仍要臥床休息2-4W,低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，做好生活護(hù)理，門(mén)診隨診。,存在的護(hù)理診斷,意識(shí)障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)　頭痛躁動(dòng)　與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 。體溫過(guò)高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)潛在并發(fā)癥　再出血、腦梗死、腦疝。 尿道感染,存在的護(hù)理診斷,便秘

16、 長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少，飲食中纖維過(guò)少引起 。皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān) 有外傷的危險(xiǎn)生活自理缺陷 與需絕對(duì)臥床有關(guān)。焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關(guān),意識(shí)障礙,1、密切觀察病情變化，最好有專(zhuān)人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)和生命體征的變化，并做好護(hù)理記錄；2、絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保

17、持呼吸道通暢、吸氧，定時(shí)翻身、拍背。4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。,頭痛躁動(dòng),1、評(píng)估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理。2、臥床休息4-6W，頭部制動(dòng)，盡量讓病人保持頭高，側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道 。3、 遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。4、 觀察病人頭痛的情況及有無(wú)腦疝先兆的癥狀.,體溫過(guò)高,高熱使

18、腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對(duì)高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評(píng)估病人高熱的程度1）體溫超過(guò)39 ，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在18~20，減少蓋被。2）多喝水2500ml/d,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體3）出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。5）嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)1次測(cè)量并記錄。,潛在的并發(fā)癥,主要是預(yù)防

19、再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的2～4周內(nèi)，情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對(duì)臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當(dāng)突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。其次是預(yù)防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時(shí)更換一次體位，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)頭部，保持床鋪干燥平整、無(wú)渣屑，骨突出部

20、位墊軟枕并予以按摩，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。再次是預(yù)防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進(jìn)食的病人，每日給予2次口腔護(hù)理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導(dǎo)尿，應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，翻身時(shí)妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會(huì)陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。,便秘,1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2、囑患者排便時(shí)不要太用力，排便用力會(huì)使心臟負(fù)荷加重，增

21、加心臟的缺血缺氧。3、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝,皮膚完整性受損的危險(xiǎn),1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身，每1～2小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。,,有外傷的危險(xiǎn) 加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（2

22、）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。 緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。,,睡眠形態(tài)紊亂,評(píng)估并記錄病人的睡眠狀況睡眠期間避免不必要的操作,限制探視必要時(shí)給予輔助睡眠藥物觀察病人有效睡眠的時(shí)間和質(zhì)量,用藥指導(dǎo),用藥的宣教 急性期大量使用止血?jiǎng)┤鏓ACA等以防止

23、 纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。因靜脈給藥過(guò)快時(shí)可有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，故輸入速度不宜過(guò)快（40～60滴/分鐘），囑病人及家屬不可隨意調(diào)速。用藥過(guò)程中注意觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生； 遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴，做好排尿的準(zhǔn)備，經(jīng)常觀察輸液血管有無(wú)腫脹，疼痛，防止藥液外滲引起組織壞死，不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度，保證治療效果；為了防止出血后的繼發(fā)性腦血管痙攣引起的缺血性

24、神經(jīng)損傷，使用微量泵注射尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時(shí)，因其含有23.7%乙醇，常刺激血管引起皮膚發(fā)紅和劇烈疼痛，應(yīng)向病人解釋清楚，使其有足夠的心理準(zhǔn)備，并告訴病人及家屬不可隨意搬動(dòng)機(jī)器或觸摸按鍵，防止藥液輸入錯(cuò)誤影響治療，有的病人可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸不適等反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，不要擅自把避光用物撤開(kāi)，防止藥液失效；使用降壓藥物時(shí)，不要隨意更改劑量或停用，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用，定期測(cè)量血壓觀察療效。,謝 謝 ！,tha