蛛網(wǎng)膜下腔出血查房ppt課件

1、潘麗影 十四病區(qū),蛛網(wǎng)膜下腔出血 護(hù)理查房,1,目 錄,疾 病 簡 介,病史介紹,相關(guān)護(hù)理診斷,健康教育,,,2,基本概念,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指多種病因致腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)出血，和硬膜外或硬膜下血管破裂血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,3,病 因,最常見的病因：先天性動(dòng)脈瘤（5

2、0%~85%）破裂其次動(dòng)靜脈畸形和高血壓性動(dòng)脈硬化（10%）血液病、各種感染所致的腦動(dòng)靜脈炎、腫瘤破壞血管、抗凝治療的并發(fā)癥等。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的危險(xiǎn)因素：高血壓，吸煙，過量飲酒，及既往有動(dòng)脈瘤破裂史,,4,臨床表現(xiàn),1、各個(gè)年齡組均可發(fā)病，青壯年更為常見，女性多于男性；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多見于20~40歲的年輕人，50歲以上發(fā)病者以動(dòng)脈硬化多見。2、起病急驟，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙，有

3、些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。,,5,臨床表現(xiàn),3、發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)劇烈的頭部脹痛或爆烈樣疼痛嘔吐，腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kerning征、Brudzinski征）陽性。是最具特征性體征。嚴(yán)重頭痛是動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)4、老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯，而精癥狀神及意識(shí)障礙較重。,,6,檢 查,CT檢查 是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH.腦

4、脊液檢查 最具診斷價(jià)值和特征性的檢查是腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，其壓力增高（＞200mmH20），鏡檢可見大量的紅細(xì)胞。腦血管影像學(xué)檢查 腦血管造影是最有意義的輔助檢查，宜在3日內(nèi)或3周后進(jìn)行，以避開腦血管痙攣和再出血的高發(fā)期,,7,在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)是突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，腦脊液檢查為均勻一致血性，可明確診斷。若能行DSA檢查，可明確病因。,診 斷,,8,治療要點(diǎn),1.一般治療

5、 維持生命體征穩(wěn)定、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、預(yù)防感染。2.防治再出血A、絕對(duì)臥床休息4~6周，B、止血?jiǎng)┑膽?yīng)用：巴曲酶、止血芳酸、維生素K1等。避免引起顱內(nèi)壓或血壓增高的因素，煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑3.防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 常用藥物有尼莫地平輸注液或口服尼莫地平片。,,9,治療要點(diǎn),4.放腦脊液療法 腰椎穿刺放出少量腦脊液（5~10ml），對(duì)緩解頭痛、減少出血有一定的效果。5.防治腦積水 可先行藥物治

6、療如甘露醇、甘油果糖等，無效者可考慮腦室穿刺腦脊液引流和腦脊液分流術(shù)。6.手術(shù)治療:消除動(dòng)脈瘤是防止瘤性SAH再出血的最佳方法,,10,護(hù)理查房,11,病史介紹,10床 周先好 男 60歲 住院號(hào)：322421因“突發(fā)意識(shí)不清伴頭痛嘔吐3小時(shí)入院”入院。2016.10.2患者在家飲酒后打麻將，準(zhǔn)上廁所站立時(shí)突然摔倒，后枕部著地，無四肢抽搐，口吐白沫，約兩分鐘后出現(xiàn)意識(shí)不清，家屬呼喊不能對(duì)答 ,病程中嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，酒

7、氣明顯，現(xiàn)求進(jìn)一步診治入住我科。 既往有高血壓病，無食物及藥物過敏史,,12,病史介紹,測(cè)T:36.4 P 78次/分 R 18次/分 BP159/87mmhg查體：淺昏迷，言語不能，不能完成對(duì)答，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，四肢肌力V-，肌張力呈鉛管樣增高，雙上肢鍵反射（++），雙下肢腱反射（+++），頸稍抵抗，克.布氏征（-）急查CT:雙額葉及右顳葉腦挫裂傷，鄰近蛛網(wǎng)膜下腔出血主要實(shí)驗(yàn)室檢查：N

8、a(134.8mmol/L) 氯（97.7mmoL/L）,,13,中醫(yī)辨證及治則,中醫(yī)診斷：中風(fēng)病辨證：患者舌質(zhì)黯紅，苔黃微膩，脈弦滑，因飲食不節(jié)，脾胃虧虛，運(yùn)化不利，釀生痰濕，氣血生化乏源，氣虛無以推動(dòng)血行，淤血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，痹組經(jīng)絡(luò)，腦竅失養(yǎng)，故發(fā)為中風(fēng)。證屬氣虛血瘀證。治療原則：予以益氣活血，祛痰化瘀之劑。如黃芪，丹參，熟地黃等,,14,西醫(yī)診斷,診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。予一護(hù)、低鹽低

9、脂飲食、心電監(jiān)護(hù)24h、測(cè)意識(shí)瞳孔生命體征Q4h,吸氧吸痰Prn、記24小時(shí)出入量，陪客一人。治療予脫水降顱壓、止血、防治腦血管痙攣，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持及預(yù)防癲癇發(fā)作等處理。現(xiàn)患者頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕微頭痛，無惡心嘔吐，,,15,護(hù)理診斷,頭痛 （10.2）生活自理能力下降 （10.2）恐懼 （10.2）知識(shí)缺乏 （1

10、0.2）潛在并發(fā)癥：再出血（10.2）有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)病初期意識(shí)不清有關(guān)（10.2）,,16,相關(guān)因素：與腦水腫、血液刺激腦膜繼發(fā)腦血管痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者頭痛有效緩解護(hù)理措施：1. 保持病房安靜整潔，避免不良聲光刺激，減少探視 2、告知頭痛的原因，隨著出血停止，血腫吸收頭痛會(huì)逐漸緩解。 3、告知患者誘發(fā)或加重頭痛的因素，避免情緒緊張、用力排便等。 4、遵醫(yī)囑予用甘油果糖脫水降顱壓處理，滴速維持40

11、滴/分，勿擅自調(diào)節(jié)滴速。尼莫地平擴(kuò)血管緩解腦血管痙攣。 5、觀察頭痛的程度及發(fā)作的頻率，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 6、指導(dǎo)減輕頭痛的方法，如緩慢深呼吸、聽輕音樂、分散注意力。,（一）頭痛,17,相關(guān)因素：與絕對(duì)臥床休息（醫(yī)源性限制）有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：滿足患者生活需要護(hù)理措施： 1、保持床單位整潔干燥無渣屑，建立舒適臥位，協(xié)助定時(shí)翻身。 2、臥床期間耐心幫助患者穿衣、進(jìn)食、床上協(xié)助排便等。 3、為

12、患者口腔護(hù)理，皮膚清潔護(hù)理，使患者身心舒暢4、及時(shí)翻身按摩受壓部位，保持皮膚完好 5、鼓勵(lì)患者說出生活需要，及時(shí)滿足病人的需要。及時(shí)溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,（二）生活自理缺陷,18,相關(guān)因素：與擔(dān)心再出血及疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者內(nèi)心無恐懼感，保證睡眠，配合治療和護(hù)理護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人的訴說，建立良好的護(hù)患關(guān)系。講述成功案例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

13、。 2、對(duì)病人提出的問題，給予明確、有效、積極的信息。 3、家屬陪伴在患者身邊，安慰患者，增強(qiáng)安全感，使病人感受到關(guān)愛，保持積極的情緒對(duì)抗疾病。,（三）恐懼,19,相關(guān)因素：缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解護(hù)理目標(biāo)：患者能夠掌握疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理方法護(hù)理措施：及自我護(hù)理的方法 1、向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)介紹疾病的病因，誘因臨床表現(xiàn)，防治原則。 2、飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，攝鹽量小于5g，忌動(dòng)物脂

14、肪和內(nèi)臟，多食新鮮蔬菜水果。飲食應(yīng)定時(shí)有規(guī)律，清淡易消化，避免辛辣刺激的食物，忌暴飲暴食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽。遵醫(yī)囑使用護(hù)胃藥物 。 3用藥護(hù)理：a.介紹主要用藥及不良反應(yīng)，按時(shí)按量服藥。勿擅自停藥、漏服及更改劑量。 b.尼莫地平避光使用，遵醫(yī)囑3ML/h泵入，觀察不良反應(yīng)如一過性頭暈，血壓下降等，不適癥狀及時(shí)告知醫(yī)生。,（四）知識(shí)缺乏,20,護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生再出血護(hù)理措施： 1、絕

15、對(duì)臥床休息4~6周，告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息的重要性，提供安全舒適的環(huán)境，限制探視，護(hù)理活動(dòng)集中進(jìn)行。 2、避免誘因：告知病人及家屬誘發(fā)再出血的各種因素，避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽和血壓過高等。 3、密切觀察病人的意識(shí)瞳孔、生命體征，有無頭痛加劇，惡心嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,（五）潛在并發(fā)癥：再出血,21,相關(guān)因素：發(fā)病初期意識(shí)不清有關(guān) （10.2跌倒評(píng)分18分，10.9跌

16、倒評(píng)分14分）護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生受傷護(hù)理措施： 1、專人看護(hù)，24小時(shí)陪伴左右。 2、保持地面平整干燥，無障礙物，室內(nèi)光線明亮。 3、床邊上雙護(hù)欄，防墜床。煩躁時(shí)適當(dāng)約束 4、告知病人及家屬跌倒的危害性，加強(qiáng)防跌防滑的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。,（六）有受傷的危險(xiǎn)（10.2）,22,護(hù)理評(píng)價(jià),,23,健康教育,生活起居有常，保證充足的睡眠和休息，避風(fēng)寒。保持情緒穩(wěn)定，避免緊張焦慮，保持心情舒暢。合理安排飲食，低鹽低