蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理要點

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理,2018.07.12,顱腦結構,概念,顱內血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,,（三）,外傷性SAH,,,（一）,原發(fā)性SAH,,,（四）,自發(fā)性SAH,,繼發(fā)性SAH,（二）,概念,,,,,1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結蒂組織病、

2、抗凝治療的并發(fā)癥等。,,病因,1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。,,SAH的臨床表現(xiàn),,,,,年齡,起病驟急,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識障礙和精神癥狀,,各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時

3、內發(fā)展到最嚴重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,1.再出血：是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個月內再出血危險性最大，二周內再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏

4、迷，甚至去大腦強直，復查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關,輔助檢查,顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動脈造影（DSA）：可確定動脈瘤的位置，對確定手術方案有重要價值MRI,MRA：在急性期通

5、常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。,,,與其他腦血管疾病的鑒別,治療,SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。,,,,1.絕對臥床休息,2.控制血壓,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。,一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地

6、平。,一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。,治療,,,,5.止血劑的應用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后24～72h內進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉后手術。,治療,護理問題,P1.舒適度改變—頭痛、頭暈

7、（首優(yōu)）P2.有再出血的危險（首優(yōu)）P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量（次優(yōu)）P4.生活自理能力受限（次優(yōu)）P5.SAH相關知識缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）,潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險 P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13有窒息的危險P14有電解質紊亂的危險P15有發(fā)生腦疝的危險P16有發(fā)生廢用綜

8、合征的危險,護理問題,P1.舒適度改變—頭痛、頭暈相關因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。 護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質及程度，頭痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。,護理問題,P2.有再出血的

9、危險相關因素：與顱內血管破裂有關。 護理措施：⑴避免腹壓及顱內壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。,護理問題,P3. 營養(yǎng)失調:低于機體需要量相關因素：與長期胃病、短期嘔吐有關。 護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免

10、嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協(xié)助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。,護理問題,護理問題,P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴格臥床休息有關。護理措施：⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協(xié)助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協(xié)助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚.,P5.SAH相關知識缺乏相關因素：與患者未接觸過SAH疾病知識

11、有關。 護理措施：⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復宣教。,護理問題,P6.便秘 相關因素：與嚴格臥床，進食少，食物少粗纖維有關護理措施⑴順時針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。,護

12、理問題,P7.睡眠形態(tài)紊亂相關因素：與頭痛，以往睡眠質量差有關。護理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。,護理問題,P8.有治療缺失的危險 相關因素：與治療藥物多，時間要求高有關。護理措施⑴根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。

13、⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導，防止出現(xiàn)遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。,護理問題,護理問題,P9.皮膚完整性受損的危險 相關因素：與活動障礙和長期臥床有關護理措施：⑴ 加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚；⑵ 保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶ 做好各項基礎護理，保持皮膚清潔；⑷ 保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。,P10.有情緒改變的危險 相關因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一

14、步檢查治療有關護理措施： ⑴責任護士及時給患者提供疾病相關知識，避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒； ⑵多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法 ，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持

15、，告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題。,,護理問題,P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關。護理措施：⑴教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；⑶注意保暖，避免受涼。,護理問題,護理問題,P12.有墜床、跌倒的危險相關因素：與頭痛、頭昏有關。護理措施：⑴告知患者存在的危險；⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；

16、⑶后期患者可下床活動時預防跌倒。,健康教育,1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性： 蛛網(wǎng)膜下腔出血復發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。,2.介紹腰穿的目的及注意事項： 目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一。 2）放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內壓減輕頭痛。 3）預防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內壓

17、增高。注意事項。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。 注意事項：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。,健康教育,3.告訴病人及家屬保持大便通暢的重要性及方法1)便秘時用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結、突然用力。2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時排便的習慣。3)下腹部從右側向左側作環(huán)形按摩有助于排便。4)必要時遵醫(yī)囑