發(fā)熱伴血小板減少的診斷

1、發(fā)熱伴血小板減少的診斷,,,,,概述,是由不同病原體感染引起的急性傳染病疾病譜廣,以發(fā)熱伴血小板減少為共同臨床特點(diǎn)病原體宿主主要是嚙齒類動(dòng)物(鼠類)和家畜(牛、羊、犬)等。吸血節(jié)肢動(dòng)物（虱、蚤、蜱和螨等）叮咬是其主要傳播途徑主要的病理改變?yōu)樾⊙軗p害,病原學(xué),立克次體普氏立克次體嗜吞噬細(xì)胞無形體(人粒細(xì)胞無形體病)布尼亞病毒科流行性出血熱病毒（流行性出血熱）新型布尼亞病毒,嗜吞噬細(xì)胞無形體(人粒細(xì)胞無形體病),屬于立克

2、次體目,埃立克體屬球狀多形性嗜粒細(xì)胞的專性細(xì)胞內(nèi)寄生菌，革蘭染色陰性光鏡下可見形似桑葚體樣的包涵體（多見于感染早期血片中）在人粒細(xì)胞白血病細(xì)胞（HL-60）內(nèi)生長(zhǎng)繁殖迅速,普氏立克次體（流行性斑疹傷寒）,屬于立克次體目，立克次體屬呈多形性，為1μm左右的微小球桿狀或絲狀革蘭染色陰性，吉姆薩染色淡紫紅色其可溶性耐熱型特異性抗原可區(qū)分斑疹傷寒和其它立克次體病，不耐熱型特異性顆?？乖蓞^(qū)分兩型斑疹傷寒與變形桿菌OX19有部分共

3、同抗原在體外只能在活細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng),新亞型布尼亞病毒（人感染新型布尼亞病毒?。?屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）。病毒顆粒呈球形，直徑80-100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。,新亞型布尼亞病毒

4、基因組,L片段全長(zhǎng)為6368 個(gè)核苷酸，包含單一讀碼框架，編碼RNA依賴的RNA聚合酶M片段全長(zhǎng)為3378個(gè)核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體S片段是一個(gè)雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。,流行性出血熱病毒（流行性出血熱）,屬于布尼亞病毒科，漢坦病毒屬單股負(fù)鏈RNA病毒，呈球形或卵圓形，直徑為80~120nm，有囊膜，內(nèi)質(zhì)在電鏡下呈顆粒絲狀結(jié)構(gòu)。依據(jù)病毒抗原反應(yīng)性不同，漢坦

5、病毒至少可分為16型，我國(guó)所流行的主要是漢灘病毒和漢城病毒。,流行性出血熱病毒（流行性出血熱）,疾病譜,新發(fā)人感染新型布尼亞病毒病人粒細(xì)胞無形體病傳統(tǒng)流行性斑疹傷寒腎綜合征出血熱,新亞型布尼亞病毒（人感染新型布尼亞病毒?。?流行病學(xué)地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。人群分布。

6、人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者以及赴該類地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。傳播途徑（尚不確定）尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。,臨床表現(xiàn),潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。急性起病主要癥狀，發(fā)熱, 體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。伴隨癥狀,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。常有頸部及腹股溝等淺表淋

7、巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。,臨床表現(xiàn),重癥病例，出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。預(yù)后,絕大多數(shù)預(yù)后良好，既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴

8、細(xì)胞比例多正常; 血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。尿常規(guī)檢查 半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。生化檢查 LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高，尤以AST、CKMB升高為主，常有低鈉血癥，個(gè)別病例BUN升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查。1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)。2．血清中分離新型布尼亞病毒。血清學(xué)檢查。1．新型布尼

9、亞病毒IgM抗體（尚在研究中）。2．新型布尼亞病毒IgG抗體。,診斷標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué)流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少,LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高。,診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例

10、標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽性（2）病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒,治療,臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對(duì)低鈉血癥患者補(bǔ)充。高熱者物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中

11、性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。,治療,體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示利巴韋林對(duì)該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。,隔離及防護(hù),一般情況下無需對(duì)病人實(shí)施隔離。醫(yī)護(hù)人員和看護(hù)人接觸病人時(shí)應(yīng)當(dāng)采取通用防護(hù)（Universal precaution ）措施。對(duì)病人的血液、分泌物、

12、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理。在搶救或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸。,人粒細(xì)胞無形體病,概述病原體：嗜吞噬細(xì)胞無形體經(jīng)蜱傳播主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞的立克次體疾病是一類新發(fā)的重要人獸共患自然疫源性疾病。1994年美國(guó)報(bào)告首例病例，2006我國(guó)安徽省發(fā)現(xiàn)本病病例。,人粒細(xì)胞無形體?。餍胁W(xué)）,傳

13、染源與動(dòng)物宿主：野生動(dòng)物、家畜動(dòng)物、小型嚙齒動(dòng)物（白足鼠、野鼠類以及其他小型哺乳動(dòng)物）易感人群：普遍易感，感染后可否獲得免疫力目前還不清楚。季節(jié)分布：4月～12月，高峰期6月～7月,人粒細(xì)胞無形體?。餍胁W(xué)）,傳播途徑l 蜱媒傳播l 消化道傳播?l 垂直傳播?l 其它傳播：通過呼吸道、血液(打針、輸血、輸液)？,人粒細(xì)胞無形體病--發(fā)病機(jī)制,經(jīng)微血管或淋巴道進(jìn)入血流，寄生在中性粒細(xì)胞內(nèi)在吞噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，可直接引起宿主

14、細(xì)胞的裂解通過免疫機(jī)制攻擊宿主細(xì)胞，免疫細(xì)胞釋放的某些細(xì)胞因子和其它有關(guān)炎性介質(zhì)可導(dǎo)致機(jī)體組織損傷、局灶性壞死等,人粒細(xì)胞無形體?。ㄅR床表現(xiàn)）,潛伏期：一般在蜱叮咬后1-2周（平均9天）發(fā)病。大多急性起病，持續(xù)高熱，多為稽留熱，最高可達(dá)40℃以上。同時(shí)有寒戰(zhàn)頭痛、全身不適、乏力、等類流感癥狀肌痛常見且較重，多呈彌漫性，有時(shí)局限于腰背等部位。,人粒細(xì)胞無形體病（臨床表現(xiàn)）,消化道癥狀：有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，厭食普遍且持續(xù)時(shí)間

15、長(zhǎng)。呼吸道癥狀：部分患者有咳嗽和肺炎等。重癥可有間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥。多臟器功能損害：嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心、肺、肝、腎、DIC等多臟器功能損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嗜睡、視力模糊、神志不清、頭面部神經(jīng)麻痹、癲癇樣發(fā)作、反射亢進(jìn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直或共濟(jì)失調(diào)等。,人粒細(xì)胞無形體病（臨床表現(xiàn)）,體檢：表情淡漠，相對(duì)緩脈，少數(shù)可有淺表淋巴結(jié)腫大。四肢可出現(xiàn)瘀斑或瘀點(diǎn)，多在一周后出現(xiàn)。少數(shù)嚴(yán)重的血小板減少及凝血異常，

16、導(dǎo)致皮膚、肺、消化道、顱內(nèi)等出血。老年、免疫缺陷患者及激素治療者，易繼發(fā)病毒、真菌和結(jié)核桿菌感染，病情加重甚至死亡。,人粒細(xì)胞無形體?。▽?shí)驗(yàn)室檢查）,血常規(guī)： 白細(xì)胞及血小板減少，異形淋巴細(xì)胞增多。（發(fā)病第一周即表現(xiàn)，WBC多在1.0～3.0×109/L PLT多為30～50×109/L左右，10~14d后可恢復(fù)到正常） 。尿常規(guī)： 蛋白尿、血尿、管形尿.血生化檢查: 肝腎功能異常、心肌酶譜升高；

17、少數(shù)患者出現(xiàn)血、尿淀血糖升高。部分患者活化凝血酶原時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高。少數(shù)病人還有膽紅素升高及血清蛋白降低。,人粒細(xì)胞無形體病（實(shí)驗(yàn)室檢查）,血清及病原學(xué)檢測(cè)①間接熒光抗體檢測(cè)無形體IgM抗體陽性②恢復(fù)期血清無形體IgG抗體滴度較急性期IgG抗體滴度有4倍及4倍以上升高，或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。③血樣PCR檢測(cè)核酸陽性。④免疫組化染色陽性。⑤分離到病原體。,診斷,流行

18、病學(xué)史,發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史,有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史,有同類病例密切接觸史,人粒細(xì)胞無形體?。ㄔ\斷）,臨床表現(xiàn) 類似病毒感染的癥狀：持續(xù)性發(fā)熱（稽留熱型）、頭痛、肌痛、全身不適和乏力 部分病例出現(xiàn)胃腸道癥狀如厭食、腹痛、腹瀉等 部分重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查早期外周血象白細(xì)胞降低，血小板降低，嚴(yán)重者呈現(xiàn)進(jìn)行性減少，異淋巴細(xì)胞增多末梢血涂片鏡檢

19、查到包涵體尿蛋白陽性，或隱血試驗(yàn)陽性。谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高,診斷,血清及病原學(xué)檢測(cè)血樣PCR檢測(cè)核酸陽性免疫組化染色陽性分離到病原體間接熒光抗體檢測(cè)無形體IgM抗體陽性恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期有4倍及4倍以上升高，或單份血清IgG抗體滴度大于1：256,治療（病原治療）,四環(huán)素類抗生素：（1）強(qiáng)力霉素，為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用，目前成人推薦劑量為每天2次，每次100mg；兒童每天3mg/kg

20、，分兩次服用。（2）四環(huán)素：500 mg， 每日4次。口服或靜脈使用均可。住院患者主張靜脈給藥?？稍?4-48小時(shí)內(nèi)退熱。退熱后應(yīng)繼續(xù)服用至少3天，或白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)基本恢復(fù)正常，癥狀完全改善后停藥。孕、兒慎用。,治療（病原治療）,利福平：用于強(qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，成人450－600mg，兒童按10mg/kg ，每日一次口服。新型奎諾酮類：如左氧氟沙星?；前奉愃幱写龠M(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用

21、。,治療（一般治療）,臥床休息，就地隔離治療高熱量、適量維生素流食或半流食， 多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。病情較重患者，補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療。,治療（對(duì)癥治療）,高熱者可物理降溫、必要時(shí)可使用解熱鎮(zhèn)痛劑。有明顯出血者可輸血小板、血漿、補(bǔ)充凝血因子。對(duì)合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素及其他相應(yīng)治療。粒細(xì)胞缺乏癥，可用粒細(xì)胞集落刺激因

22、子。,治療,少尿，應(yīng)堿化尿液，注意血壓和血容量變化，足量補(bǔ)液后仍然少尿者可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功能衰竭時(shí)，可按急性腎功能衰竭。心功能不全：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。使用糖皮質(zhì)激素后可能加重病情及增加傳染性，故應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。中毒癥狀明顯的患者，在有效抗生素治療的情況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。,腎綜合征出血熱,病原體：漢坦病毒傳播途徑：多途徑（接觸、氣溶膠、消化道、蟲媒）病理改變：全身小血管和毛細(xì)血管

23、廣泛損害臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血及腎損害等三大主癥、有發(fā)熱、低血壓／休克、少尿、多尿及恢復(fù)期等五期經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血小板減少，可檢出異型淋巴細(xì)胞；尿中有蛋白及膜狀物，腎功能損害突出。血清抗?jié)h坦病毒IgM抗體陽性或IgG抗體滴度４倍以上增長(zhǎng)具有診斷價(jià)值,流行性斑疹傷寒,病原體：普氏立克次體傳染源：病人是主要傳染源傳播途徑：體虱叮咬臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、皮疹無焦痂（90%），劇烈頭痛、可有譫妄甚