發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的病毒載量與抗體動(dòng)態(tài)變化規(guī)律研究.pdf

1、一．研究背景：
　　新型布尼亞病毒(Severe fever with thrombocytopenia syndrome virus，SFTSV)隸屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，是一種新發(fā)蜱傳病毒，能感染人并引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)。該病是近年來(lái)首先發(fā)現(xiàn)于我國(guó)中部農(nóng)村地區(qū)的一種新發(fā)傳染病。自2010年首例發(fā)現(xiàn)至今，已席卷中國(guó)大陸1

2、9個(gè)省份。周邊國(guó)家日本和韓國(guó)也相繼有零星病例報(bào)道。另外，有報(bào)道稱美國(guó)從兩例患者體內(nèi)分離出的另一種隸屬于白蛉病毒的Heartland病毒，該病毒的基因與SFTSV的基因極為相似?；颊咴诒或缦x(chóng)叮咬后，潛伏期一般為5-12天。大多數(shù)患者起病急，其主要臨床癥狀為高熱（多數(shù)為持續(xù)性高熱，嚴(yán)重的可達(dá)到40℃以上）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血小板計(jì)數(shù)減少。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，老年患者、合并慢性疾病者、免疫力低下者及診斷治療不及時(shí)者，感染后病情危重。少數(shù)重

3、癥患者可因多臟器損傷而死亡，病死率在6.3％~30%之間波動(dòng)。
　　目前，該病尚無(wú)有效的治療手段。臨床醫(yī)生一般依靠患者的臨床特征以及血常規(guī)和血生化檢測(cè)結(jié)果，開(kāi)展針對(duì)性治療。高病毒載量和重癥臨床結(jié)局相關(guān)研究，部分詮釋了病毒載量在患者預(yù)后中起到的重要作用。然而，關(guān)于SFTS患者在整個(gè)住院期間的病毒載量變化的研究卻很匱乏。另一方面，針對(duì) SFTSV感染患者在整個(gè)病程的免疫反應(yīng)是增強(qiáng)還是被抑制依舊不清楚，SFTS患者的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)與

4、患者臨床預(yù)后之間的關(guān)系研究很少。
　　二．研究目的：
　　掌握SFTS患者在整個(gè)住院期間的病毒變化規(guī)律，探討影響病毒載量的因素及其與臨床預(yù)后的關(guān)系。描述SFTS患者的免疫水平及其變化規(guī)律，分析患者免疫反應(yīng)與疾病預(yù)后的關(guān)系。
　　三．研究方法：
　　對(duì)于符合SFTS疑似病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，開(kāi)展流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，收集臨床資料信息。收集的血清標(biāo)本（即患者整個(gè)住院期間收集的血清）進(jìn)行核酸提取。使用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)

5、SFTSV，根據(jù)繪制的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)粒曲線，對(duì)血清陽(yáng)性標(biāo)本病毒載量定量檢測(cè)。
　　對(duì)于符合隨訪病例納入標(biāo)準(zhǔn)的SFTS病例，填寫(xiě)隨訪調(diào)查表格。每次回訪時(shí)，對(duì)參與者進(jìn)行常規(guī)的血液檢查（血生化和血常規(guī)檢測(cè)等）。采集的血清標(biāo)本，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)方法進(jìn)行IgM、IgG抗體效價(jià)測(cè)定。另外，在征得參與者同意后，采集5ml EDTA抗凝血，在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行淋巴細(xì)胞分離，用于淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)。
　　四．研究結(jié)果：
　　基于SFTS病

6、例納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究于2013年4至11月在哨點(diǎn)醫(yī)院共納入了208例患者。患者發(fā)病第3天，病毒載量均值為3.79±2.38Log10copies/ml；發(fā)病第6天，病毒載量達(dá)到峰值，為4.29±2.59Log10copies/ml；發(fā)病第15天，病毒載量下降至2.13±2.16 Log10 copies/mL?；颊呷朐旱?天，檢測(cè)SFTSV的陽(yáng)性率為44.4%（4/9）；發(fā)病第3天，陽(yáng)性檢出率最高，達(dá)到82.5%（33/40）；發(fā)病第6天

7、，減少至78.5%（117/149）；發(fā)病第12天，陽(yáng)性檢出率為57.5%（103/179）；發(fā)病第18天，陽(yáng)性檢出率降至55.6%（25/45）。
　　病毒載量的峰值與白細(xì)胞（White blood cell，WBC）的最低值出現(xiàn)在患者發(fā)病的第6天；血小板（Platelet，PLT）的最低值、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH

8、）和肌酸激酶（Creatine kinase，CK）的峰值滯后于病毒載量峰值3天，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine transaminase，ALT）峰值滯后于病毒載量峰值6天。收集的標(biāo)本PLT計(jì)數(shù)恢復(fù)正常水平時(shí)，仍有34.3%（47/137）的標(biāo)本SFTSV檢測(cè)為陽(yáng)性?；颊甙准?xì)胞恢復(fù)正常時(shí)，55.6%（80/144）的標(biāo)本可檢測(cè)到SFTSV。而重要的生化指標(biāo)AST、LDH和CK恢復(fù)正常范圍時(shí)，SFTSV陽(yáng)性檢出率分別為30.8%（20/6

9、5）、34.8%（16／46）和50.7%（76/150）；SFTS患者WBC與PLT計(jì)數(shù)均恢復(fù)到正常范圍時(shí)，仍有30.8%（20/65）患者的SFTSV檢測(cè)為陽(yáng)性。
　　對(duì)符合隨訪病例納入標(biāo)準(zhǔn)的SFTS病例，于2011年5月至2014年4月，共納入了298例患者。出院后，55名患者參與了長(zhǎng)期隨訪，共收集標(biāo)本438份。在SFTS患者發(fā)病6個(gè)月的回訪時(shí)間里，觀察患者出現(xiàn)血小板減少、白細(xì)胞減少和乳酸脫氫酶升高各有3例（5.9%），4例

10、（7.8%）和1例（2%）。SFTS患者發(fā)病第4天，血清中可以檢測(cè)到特異的IgM抗體，患者發(fā)病的第4周，IgM抗體滴度達(dá)到峰值，6個(gè)月后仍能低水平檢出。SFTS患者發(fā)病的第4周，IgM抗體陽(yáng)性檢出率最高（79.4%，27／34）；隨訪第3個(gè)月，IgM陽(yáng)性檢測(cè)率為35%（14/40）；隨訪第6個(gè)月，IgM陽(yáng)性檢出率僅為10.9%（6/51）；隨訪進(jìn)行到第9個(gè)月時(shí)，無(wú)IgM陽(yáng)性標(biāo)本檢出。SFTS患者IgG陽(yáng)性檢出率在隨訪的第6個(gè)月最高（89

11、.1%，49／55），特異性抗體IgG的滴度達(dá)到峰值；隨訪第9個(gè)月時(shí)，IgG陽(yáng)性檢出率為87.3%（48/53）；隨訪第18個(gè)月，陽(yáng)性檢出率為87.2%（41/47）；隨訪第30個(gè)月， IgG陽(yáng)性檢出率為84%（21/25）。對(duì)納入病例的外周淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者在感染SFTSV的第1周出現(xiàn)T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞顯著減少。SFTS重癥病例的CD3 T細(xì)胞數(shù)量可減少至176.8 cells/mm3，其中，CD4可減少至66 cell

12、s/mm3，CD8可減少至63 cells/mm3?；颊咴诟腥維FTSV的第6周，各項(xiàng)外周血淋巴細(xì)胞亞群的計(jì)數(shù)均恢復(fù)至正常水平。
　　五．研究結(jié)論：
　　1.發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例住院期間病毒載量的前瞻性研究
　?。?）入院時(shí)，55.6%患者SFTSV檢測(cè)為陰性，提示臨床醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行臨床診療過(guò)程中，僅依據(jù)一次RT-PCR檢測(cè)結(jié)果是不妥的。基于RT-PCR檢測(cè)SFTSV的診斷手段，在患者發(fā)病后的第3天再次進(jìn)行SF

13、TSV檢測(cè)，其臨床參考意義更可信，同時(shí)也可以避免誤診或漏診的發(fā)生。
　?。?）SFTS患者發(fā)病第6天，患者體內(nèi)病毒拷貝量達(dá)到峰值，造成人與人之間傳播的危險(xiǎn)最高。
　　（3）重癥患者病毒載量的初始值和峰值遠(yuǎn)高于輕癥患者，特別是入院時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)的高齡女性患者體內(nèi)病毒載量更高，病毒排泄速度相對(duì)較慢。另外，5例死亡病例的病毒載量的峰值大于107copies/ml，這一數(shù)值可以作為閾值，預(yù)測(cè)患者發(fā)生死亡的可能。同時(shí)提示臨床醫(yī)生需及時(shí)采

14、取臨床措施，干預(yù)治療。
　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參數(shù)WBC、PLT、AST、ALT、LDH和CK的異常變化與患者體內(nèi)病毒拷貝量有一定的聯(lián)系，可以作為臨床醫(yī)生診斷和病情分析的輔助參考。
　　2.發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例免疫特征的前瞻性研究
　　（1）SFTS病例感染后第1周，其T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞顯著減少，免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p壞，患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)SFTSV的特異性的IgG和IgM抗體不足，進(jìn)一步加劇了患者病情的惡化。因此

15、，在患者感染早期，針對(duì)性開(kāi)展免疫功能相關(guān)治療可改善患者預(yù)后。
　?。?）IgM和IgG抗體滴度在臨床診療方面有著重要的應(yīng)用。特異性的IgM抗體可在發(fā)病第4天檢測(cè)到，第4周達(dá)到峰值，監(jiān)測(cè)第6個(gè)月已經(jīng)很難檢測(cè)到。因此，在發(fā)病早期，這一規(guī)律可以用來(lái)判斷病人是否已經(jīng)存在病毒感染。IgG抗體在患者發(fā)病后第3周可以檢測(cè)到，第6個(gè)月達(dá)到峰值。大多數(shù)隨訪患者的IgG抗體持續(xù)超過(guò)3年，提示患者如再次暴露于 SFTSV，已有的免疫水平可提供保護(hù)，防止