發(fā)熱伴血小板減少綜合征概要

1、發(fā)熱伴血小板減少綜合征,蕪湖新安中醫(yī)院 孫衛(wèi)東二○一四年六月十日,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》的通知　　 衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)〔2010〕163號(hào),二○一○年九月二十九日,六 個(gè) 附 件,發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案發(fā)熱伴血小板減少綜合征中醫(yī)診療方案發(fā)熱伴血小板減少綜合征實(shí)驗(yàn)室檢測方案發(fā)熱伴血小板減少綜合征流行病學(xué)調(diào)查方案蜱防制知識(shí)宣傳要點(diǎn),發(fā)熱伴

2、血小板減少綜合征的定義,發(fā)熱伴血小板減少綜合征,俗稱“蜱蟲病”,是一種自然疫原性疾病,蜱為其傳播媒介。蜱傳疾病極少見人傳人現(xiàn)象,但是,接觸急性病人或人尸體血液可被傳染。,基 本 信 息,西醫(yī)學(xué)名：發(fā)熱伴血小板減少綜合征主要病因：布尼亞病毒多發(fā)群體：主要為接觸蜱等傳播媒介的人群傳染性有其他名稱：蜱蟲病傳播途徑：血液主要癥狀：發(fā)熱（多為持續(xù)性），全身不適,發(fā)熱伴血小板減少綜合征 —病例定義,中國疾病預(yù)防控制中心在《發(fā)熱伴血

3、小板減少綜合征監(jiān)測方案（試行）》稿中，將該病例定義為：1. 發(fā)熱（體溫≥38℃）伴血小板降低，或2. 發(fā)熱伴出血癥狀（黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀中至少一項(xiàng)）。對(duì)符合上述病例定義第2項(xiàng)，但未做血象檢查或無血象檢查結(jié)果的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快對(duì)其進(jìn)行血象檢查。明確診斷的血液病等非感染性疾病的患者應(yīng)排除。,發(fā)熱伴血小板減少綜合征—臨床表現(xiàn),●潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2●急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，

4、體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。,,●重癥患者多有神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可因嚴(yán)重PTL減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)，少數(shù)病人可有肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征以及繼發(fā)細(xì)菌、病毒及真菌感染。如不及時(shí)救治，可因彌漫性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭死

5、亡。既往有基礎(chǔ)疾病者，預(yù)后較差。,發(fā)熱伴血小板減少綜合征—臨床特點(diǎn),急性發(fā)熱起病， 多數(shù)患者伴有乏力、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀部分患者出現(xiàn)黑便、齒齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀。 絕大多患者臨床實(shí)驗(yàn)室檢查白血球不高或降低、 血小板減少 部分患者谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、尿蛋白陽性。,,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查【一】,●（一） 血常規(guī)檢查。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥

6、可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常; 血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L?！瘢ǘ?尿常規(guī)檢查。 半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。,實(shí)驗(yàn)室檢查【二】,●（三） 生化檢查?？沙霈F(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個(gè)別病例BUN升高?！瘢ㄋ模┎?/p>

7、原學(xué)檢查。1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測。2．血清中分離新型布尼亞病毒?！瘢ㄎ澹?血清學(xué)檢查。1．新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）。2．新型布尼亞病毒IgG抗體,三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)。 依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷?！?. 疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)

8、胞降低者。,,●2. 確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標(biāo)本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。,（二）鑒別診斷,應(yīng)當(dāng)與人粒細(xì)胞無形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。,四、治療,本病尚無特異性治療手段，主要為對(duì)癥支持治療?；颊邞?yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。

9、密切監(jiān)測生命體征及尿量等。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示利巴韋林對(duì)該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。,五、出院標(biāo)準(zhǔn),體溫正常、癥狀消失、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蛎黠@改善后，可出院。,六、隔離及防護(hù),一般情況下無需對(duì)病人實(shí)施隔離。醫(yī)護(hù)人員和看護(hù)人接觸病人時(shí)應(yīng)當(dāng)采取通用防護(hù)（Universal precaution ）措施。對(duì)

10、病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理。在搶救或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸。,小 結(jié),發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)，少數(shù)重癥患者可因多臟器損害，救治無效死亡目前這類患者以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床癥狀，病因尚不明確，起初均以疑似無形體病命名2010年5月之后，中國疾控中心暫將其命名為“發(fā)熱伴血

11、小板減少綜合征”。（Severe fever with thrombocytopenia Syndrome，簡稱FTS）,中 醫(yī) 診 療,國家中醫(yī)藥管理局組織中醫(yī)藥防治傳染病專家委員會(huì)專家與來自河南信陽市商城、山東蓬萊、廣東省等地的中醫(yī)藥一線專家，對(duì)近年來蜱蟲傳播疾病病例的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)進(jìn)行了研討，總結(jié)了既往的相關(guān)救治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡(luò)，重癥可表現(xiàn)為氣營（血）兩燔，若熱

12、勢鴟張，敗壞形體，可導(dǎo)致正衰邪陷，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。,一、辨 證 論 治（一）邪犯肺衛(wèi),臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無汗或少汗，肌肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。治法：辛涼解毒，疏風(fēng)透邪。基本方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、荊芥穗、蘆根、白茅根、薄荷、赤芍、粉葛根、黃芩、生甘草。用法：水煎服，日一劑~二劑。加減：1.便秘加大黃；腹瀉加黃連；2.

13、咽喉腫痛加元參；3.咳嗽加桔梗、杏仁、前胡；4.表情淡漠、舌苔膩者加藿香、蒼術(shù)、蘇葉；5.惡心加姜半夏。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等。,（二）毒壅肺胃,臨床表現(xiàn)：壯熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。治法：清氣泄熱，解毒活絡(luò)參考方藥：白虎湯加減生石膏、知母、蒼術(shù)、板藍(lán)根、炒梔子、連翹、炒杏仁、丹參、鮮茅根、生甘草。用法：水煎服，日一劑~二劑。

14、加減：1.腹?jié)M、便秘加酒大黃、芒硝；2.惡心、嘔吐加蘇葉、黃連、蘆根。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍(lán)芩口服液等?？蛇x用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點(diǎn)滴。,（三）毒損脈絡(luò),臨床表現(xiàn)：高熱，或伴皮膚斑疹，便血，或見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：涼血解毒，清熱通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰。方藥: 犀角地黃湯合生脈散加減。水牛角、生地、粉丹皮、赤芍、桃仁、連翹、生石膏、鮮茅根、紫草、西洋參、三七、麥冬、

15、五味子。用法：水煎服，日二劑~三劑。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。,（四）氣營（血）兩燔,臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(血)，瀉熱解毒?；痉剿帲呵逦翑《撅嫾訙p。生石膏、水牛角、生地、銀花、黃連、 梔子、知母、白茅根、赤芍、玄參、丹參、麥冬、西洋參、生甘草。用法：水煎服，日二劑~三劑。

16、加減:1.疫毒迫血妄行，出血較多者，加側(cè)柏葉、旱蓮草；2.嘔血、便血者加生大黃粉、三七粉。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點(diǎn)滴。,（五）正衰邪陷,臨床表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細(xì)數(shù)或微等。治法：扶正固脫，解毒開竅。方藥：參附龍牡湯合生脈散加減。紅人參、炮附子、麥冬、五味子、山萸肉、生龍骨、生牡蠣、連翹、草河車、人工牛黃、石菖蒲

17、、郁金用法：水煎服，日二劑~三劑。加減：神昏或抽搐加人工麝香、羚羊角粉。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點(diǎn)滴。,（六）余邪未清，氣陰兩傷,臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或緩。治法：清解余邪，益氣養(yǎng)陰。方藥：連翹竹葉石膏湯加減。連翹、竹葉、生石膏、青蒿、太子參、麥冬、北沙參、鮮蘆根、陳皮、生甘草。用法：水煎服，日一劑。,二、外治法,（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐

18、癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點(diǎn)舌丹、六神丸、玉樞丹、新癀片等，研細(xì)末醋調(diào)外用。,報(bào) 告,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似或確診病例時(shí)，暫參照乙類傳染病的報(bào)告要求于24小時(shí)內(nèi)通過國家疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)告疾病類別選擇“其它傳染病”中的“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”符合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)

19、范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告,預(yù)防控制措施,（一）加強(qiáng)病例管理，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。 （二）開展各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)，提高防治能力。 （三）加強(qiáng)檢測，提高實(shí)驗(yàn)室診斷能力。 （四）做好公眾健康教育，提高防病知識(shí)水平。 （五）做好媒介控制工作，降低傳播媒介密度。,第二部分病原學(xué)和流行病學(xué),（一）病原學(xué)。新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus），病毒顆粒呈球形，直徑80-

20、100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長為6368 個(gè)核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個(gè)核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個(gè)雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。,,該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病

21、毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。,（二）流行病學(xué),1. 地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2. 發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。,,3. 易感人群。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者

22、以及赴該類地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。4. 傳播途徑。傳播途徑尚不確定。主要通過蜱叮咬傳播。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。,,潛伏期：蜱蟲病潛伏期一般為7—14天（平均9天）。,傳播媒介？,在病家周圍采集了常見的蚊和蜱等媒介生物，在收集的186個(gè)蜱標(biāo)本中，有10份在病家豢養(yǎng)動(dòng)物體表收集的長角血蜱中檢測到新型布尼亞病毒但是在收集的59

23、00份蚊標(biāo)本中沒有檢測到新病毒。,宿主與媒介,從蜱中分離到數(shù)株新病毒蜱病毒核酸檢出率較高羊血清中分離到病毒狗血清中檢測到病毒核酸嚙齒動(dòng)物中檢出病毒核酸,,,媒介,宿主,,,流行病學(xué),自然疫源性疾病媒介傳播：目前，認(rèn)為蜱是傳播媒介部分病例自述有蜱暴露史；蜱中分離到病毒；序列分析結(jié)果表明，與人分離病毒不同片段的同源性93-100%蜱的宿主動(dòng)物（牛、羊、犬）中血清學(xué)檢測陽性。自然宿主尚有待進(jìn)一步的研究確定，已在病

24、例所在村的牛、羊、狗等家畜中發(fā)現(xiàn)血清學(xué)感染的證據(jù)。接觸傳播：急性期病人的血液可能有傳染性護(hù)理處理接觸尸體,37,布尼亞病毒的感（傳）染性,布尼亞病毒自然感染見于許多脊椎動(dòng)物和節(jié)肢動(dòng)物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳類、鳥類和蚊細(xì)胞培養(yǎng)中生長；對(duì)人可引起類似流感或登革熱樣的疾病、出血熱及腦炎。有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3種傳播類型。有些病毒在其節(jié)肢動(dòng)物媒介中，可經(jīng)卵、交配或胚胎期傳播。,蜱,（一）可能的傳播媒介蜱分

25、布廣泛，活動(dòng)期較長蜱可能為該病的傳播媒介，攜帶病毒蜱的分布范圍、季節(jié)消長、叮咬人的機(jī)會(huì)決定該病的感染風(fēng)險(xiǎn)和地理、季節(jié)分布。我國已知存在120余種蜱，分別隸屬于2個(gè)科11個(gè)屬，在國內(nèi)各省都有分布，不同地區(qū)蜱種類不同。我國已知蜱可攜帶83種病毒、14種細(xì)菌、17種回歸熱螺旋體、32種原蟲等,,,,,,,,,,硬蜱,蜱的活動(dòng)期比較長，一些蜱傳疾病的研究表明，蜱的成蟲、若蟲和幼蟲均可帶毒并傳播疾病。蜱的寄生動(dòng)物種類廣泛，主要寄生于牛、馬

26、、羊、豬、犬、野兔、刺猬等，飼養(yǎng)和接觸寄生蜱的家畜及寵物，可能被蜱叮咬。,42,,一、 疫 情,,截止2011年8月3日，全國共報(bào)告發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例622例其中臨床診斷58例實(shí)驗(yàn)室診斷病例226例疑似病例338例,全國病例分布,病例的地理分布,,,,,,,,,,性別分布： 男性304例，女性308例職業(yè)分布： 農(nóng)民555例，家務(wù)及待業(yè)21例，離退人員10例，民工、工人、牧民、學(xué)生、散居

27、兒童等其他職業(yè)也有發(fā)生。,,年齡分布：,安徽疫情,2006年11月5日,安徽省宣城市廣德縣一名疑似“流行性出血熱”死亡病情經(jīng)過：10月18日，可疑的“草蜱”咬傷右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，有紅腫、發(fā)癢等癥狀，10月21日，對(duì)被老鼠污染的衣物進(jìn)行清理及清洗。10月30日，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、全身關(guān)節(jié)痛、乏力等癥狀。10月31日，在本村衛(wèi)生室就診，體溫39.2℃11月3日， 患者尿量減少，出現(xiàn)牙齦出血，到廣德縣人民醫(yī)院診治11月4日，

28、中午轉(zhuǎn)往蕪湖市弋磯山醫(yī)院就診 初步診斷為“流行性出血熱（少尿期）”。 下午3時(shí)49分，患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐，出血 晚7時(shí)許，病情危重，給予氣管插管，11月5日6時(shí)，口、鼻不斷涌出咖啡樣液體，經(jīng)搶救無效，于6時(shí)55分宣布死亡。,首例患者居住地基本概況,廣德縣位于安徽省東南部江蘇、浙江、安徽三省8縣交界處屬北亞熱帶濕潤氣候區(qū)年平均氣溫15.4℃以丘陵為主新杭鎮(zhèn)

29、位于廣德縣東北部距縣城30多公里人口7.8萬人獨(dú)山村居民400余人,,,繼發(fā)病例,11月17日在蕪湖市弋磯山醫(yī)院和死亡患者有密切接觸史的9人發(fā)病其中醫(yī)務(wù)人員4名(兩名醫(yī)生，兩名護(hù)士)、家屬5名,疫情概況,合計(jì)報(bào)告病例10例，死亡1例首例病例，死亡首例病例密切接觸親屬21人，發(fā)病5人，罹患率23.81% 廣德縣首例病例密切接觸醫(yī)務(wù)人員18人（含村醫(yī)2人），沒有發(fā)病 弋磯山醫(yī)院首例病例密切接觸醫(yī)務(wù)人員24人，發(fā)病4人，罹

30、患率16.67% 9例繼發(fā)病例密切接觸者共90人，沒有發(fā)病,繼發(fā)病例流行病學(xué)調(diào)查,9 例患者均在原發(fā)患者死亡搶救前12 h 接觸過患者的血液及分泌物。所有9 例繼發(fā)感染病例均沒有蜱叮咬病史，也沒有野外動(dòng)物接觸史，只有1 例回憶有近期野外活動(dòng)史。在原發(fā)患者死亡前12 h（出血搶救時(shí)段）與其有過近距離（≤50 cm）密切接觸的28 人中，9 例感染。接觸時(shí)間超過2 h 的20 人中9 例感染發(fā)病。所有9 例感染患者均回憶接觸過患者

31、的血液，7 例接觸過分泌物。,結(jié)論,中國疾控中心的專家進(jìn)行了30多種病毒核酸和抗體的檢測，排除了病毒感染；專家最終確認(rèn)為無形體病。其他9人雖然感染了無形體病，但這些患者并沒有機(jī)會(huì)與蜱接觸，但曾與已死亡的患者有過血液或是呼吸道分泌物的接觸。 臨床表現(xiàn)符合+實(shí)驗(yàn)室診斷成立+首例患者有蜱叮咬史傳播途徑問題：人-人傳播？國內(nèi)首次確認(rèn)人粒細(xì)胞無形體病1994年美國得州大學(xué)Chen等首次報(bào)告人粒細(xì)胞無形體病。,,再 見,,蕪 湖 新 安