動(dòng)脈瘤講訴

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科一病區(qū) 樊玲玲,,主要內(nèi)容,動(dòng)脈瘤的定義，病因，臨床表現(xiàn)及分型目前主要治療方法術(shù)前術(shù)后護(hù)理相應(yīng)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn),www.themegallery.com,www.themegallery.com,Hot Tip,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是 一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，多見于成人（30—60歲），青年人較少。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)。其主要癥狀多由于動(dòng)脈瘤破裂出血引起，部分

2、是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞。,,大多數(shù)患者是在腦出血或SAH后進(jìn)行DSA才被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了顱內(nèi)占位病變的癥狀和體征或是在為其他目的進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)才偶爾被發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)動(dòng)脈局部中層平滑肌層的缺陷，長(zhǎng)期血流沖擊致內(nèi)彈力板破壞，是目前認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的主要原因。,www.themegallery.com,,病因1.先天性動(dòng)脈瘤 最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱

3、而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。３.感染性動(dòng)脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。４.外傷性動(dòng)脈瘤 又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Cycle Diagram,①感染、創(chuàng)傷、腫瘤、顱內(nèi)合并動(dòng)靜脈畸形、顱底血管瘤發(fā)育異常。②出血的多發(fā)因素：各種運(yùn)動(dòng)

4、、情緒激動(dòng)、排便、用力分娩等。,發(fā)病原因,主要分類,形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動(dòng)脈瘤： 小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動(dòng)脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動(dòng)脈瘤: 大于2.5cm,www.themegallery.com,,按病因分類先天性動(dòng)脈瘤

5、感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤,www.themegallery.com,,按形態(tài)分類：囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型,www.themegallery.com,,按大小分類小型：25mm,www.themegallery.com,,按部位分類Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 大腦后

6、動(dòng)脈,www.themegallery.com,,腦底動(dòng)脈環(huán) （willis環(huán)）,www.themegallery.com,,連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動(dòng)脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈近側(cè)段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈（PcoA）、基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近側(cè)段,www.themegaller

7、y.com,,在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦 室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺失使環(huán)不完整,www.themegallery.com,,1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端,www

8、.themegallery.com,,臨床表現(xiàn)1.出血癥狀： 動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。,www.themegallery.com,,臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀： 由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔

9、擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,www.themegallery.com,檢查,全血管造影是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最常用方法，但較為復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷是和風(fēng)險(xiǎn)。在血管造影后我們可以通過血管

10、栓塞的方法閉塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱腦CTA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤快速、便捷、有效的方法。,www.themegallery.com,分級(jí),Ⅰ級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。Ⅲ 級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，

11、對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,www.themegallery.com,疾病危險(xiǎn)性,動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生出血，部分病人在短期內(nèi)還會(huì)發(fā)生在再出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后最主要的風(fēng)險(xiǎn)為再破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第二次破裂出血死亡率為60%第一次出血保守治療后存活者 一年內(nèi)死亡為35% 五年內(nèi)死亡為51%,www.themegallery.com,,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能

12、 如何治療？,www.themegallery.com,治療,再破裂出血、腦血管痙攣、腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要危害，臨床的治療及護(hù)理均以處理上述三點(diǎn)為中心顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，在未消除動(dòng)脈瘤前，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、避免病人用力、控制血壓于一定水平等手段以減少在破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)使用藥物（尼莫同）減少腦血管痙攣的發(fā)生率在動(dòng)脈瘤消除后，可通過腰穿等方法引流蛛

13、網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率,www.themegallery.com,尼莫同或尼莫地平,鈣離子拮抗劑：可明顯改善預(yù)后并能降低動(dòng)脈瘤破裂患者的遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生率，藥理作用： 1、對(duì)腦血管的作用：抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除腦血管痙攣的目的。 2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：本藥可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而起到腦保護(hù)作用。,www.themegallery.com,www.themegallery.

14、com,,,非手術(shù)治療：（1）降低顱內(nèi)壓（2）控制血壓 （3）控制及預(yù)防癲癇,介入治療：動(dòng)脈瘤栓塞治療,手術(shù)治療：治療動(dòng)脈瘤的最好治療方式為動(dòng) 脈瘤夾閉術(shù)。,Contents,治療方法,,手術(shù)治療,www.themegallery.com,,目的 ①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,www.the

15、megallery.com,手術(shù)時(shí)機(jī),①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供

16、情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。,www.themegallery.com,,手術(shù)方法開顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既

17、能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖,動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后DSA對(duì)比,www.themegallery.com,術(shù)前護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床重點(diǎn)觀察病人意識(shí)狀態(tài)瞳孔，神經(jīng)體征等，警惕有無動(dòng)脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生。保持病室安靜，減少外界刺激，對(duì)情緒緊張、躁動(dòng)不安的病人遵醫(yī)囑酌情給

18、安定和鎮(zhèn)靜藥?？刂聘邿?，預(yù)防抽搐。保持大便通暢，便秘時(shí)可使用潤(rùn)腸劑及緩瀉劑，但禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。,www.themegallery.com,術(shù)前護(hù)理,如有意識(shí)障礙加重，立即復(fù)查CT預(yù)防腦血管痙攣如尼莫地平靜脈注射或口服意識(shí)障礙較重的病人，保持呼吸道通暢心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒生活護(hù)理,www.themegallery.com,術(shù)后觀察要點(diǎn),意識(shí)瞳孔生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征引流管切口,www.themegaller

19、y.com,,www.themegallery.com,介入治療（血管內(nèi)栓塞術(shù)）,機(jī)械性填塞示意圖,www.themegallery.com,改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素,,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,,,,,,改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素,,,,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；③動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；④拒

20、絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。,www.themegallery.com,具體措施,①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識(shí)的變化；③加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進(jìn)行；⑥血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時(shí)給予控制性低血壓；⑦止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。,www.theme

21、gallery.com,出院指導(dǎo),注意勞逸結(jié)合，不宜過度疲勞，多做身心舒緩運(yùn)動(dòng)多吃蔬菜水果，保持大便通暢加強(qiáng)自我保健意識(shí)，自感不適隨時(shí)復(fù)診康復(fù)鍛煉術(shù)后DSA復(fù)查隨訪,www.themegallery.com,療效評(píng)價(jià),1.治愈：動(dòng)脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。 2.好轉(zhuǎn)：間接手術(shù)或動(dòng)脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)工作。 3.未愈：動(dòng)脈瘤未處理，癥狀無改善。,www.themegallery.com,Tha