動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理查房講訴

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理查房,,參加人員,,概論,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫，動(dòng)脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方法是開顱顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，即在顯微鏡下用特制的動(dòng)脈瘤夾將瘤頸夾閉，使動(dòng)脈瘤排除于血循環(huán)之外，以防發(fā)生再次破裂，并保持載瘤動(dòng)脈通暢，保證灌注區(qū)供血。,病例介紹,患者，因常年頭痛，近半年頭痛加劇

2、，嘔吐于2013年4月27日入院，于5月4日在我院行左側(cè)后交通動(dòng)脈夾閉術(shù)。體檢：T：36.4℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg.患者自主體位，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無黃染，無紅疹，無浮腫，皮膚彈性較差，手術(shù)野的皮膚無瘢痕，無損傷裂傷，無硬結(jié)，無炎癥。四肢肌力肌張力正常。,輔助檢查,MRI:左側(cè)后交通動(dòng)脈起始段局部向外下方膨隆，約為2.6MM*3.5MM實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：9.26×109/L,H

3、GB:115/L,HBSAG(-),發(fā)病機(jī)制,1.先天性因素 最為多見，占80%~90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素 與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%~18%。3.感染性動(dòng)脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%~2.0%。4.外傷性動(dòng)脈瘤 又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.術(shù)前訪視 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可因情緒波動(dòng)、過度

4、緊張、興奮悲傷等情緒變動(dòng)而危及生命。因此，巡回護(hù)士要在手術(shù)的前一天訪視患者，做好其心理護(hù)理，向家屬及意識清醒的患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)目的，禁食，水的時(shí)間，麻醉方法，手術(shù)過程以及需要患者及家屬配合的注意事項(xiàng)。2.手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)開顱器械外，還需準(zhǔn)備夾閉的特殊器械，各型號瘤夾，顯微鏡，腦科專用頭架，電動(dòng)顱鉆，雙極電凝等，備兩臺吸引器，以防夾閉時(shí)大出血時(shí)急用。,手術(shù)步驟,1.消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)貼膜。 2.頭皮注射：

5、沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。備生理鹽水250ml+腎上腺素4-5滴，遞10ml注射器做皮下注射，固定吸引器頭、雙極電凝器。 3.弧形切開皮膚，皮下及腱膜：遞干紗布2塊于切口兩側(cè)，遞22#刀切開，上頭皮夾止血，吸引器持續(xù)吸引。4.暴露骨板：遞22#刀片游離皮瓣，電凝止血，遞頭皮拉鉤（彈簧拉鉤）牽引拉開皮瓣，暴露骨板。 5.切開及剝離骨膜：遞22#刀切開，骨膜剝離子剝離。 6.骨板上方鉆孔：遞手搖骨鉆或電動(dòng)顱骨鉆鉆孔，沖

6、洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水，邊鉆邊滴于孔周圍，骨蠟止血。遞線鋸導(dǎo)引、線鋸柄、線鋸條鋸開骨板，骨蠟止血。 7.撬開骨瓣：遞骨膜剝離子撬開骨瓣，浸泡于慶大鹽水中。 8.顯露硬腦膜：創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護(hù)手術(shù)野。遞鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊的骨緣，骨蠟止血；遞沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水沖洗；遞鹽水腦棉片保護(hù)腦組織，更換細(xì)吸引器頭，術(shù)者洗手；顯露硬腦膜。 9.“U”型切開硬腦膜（蒂在后方），向后翻開硬腦膜：遞腦膜鉤勾起腦膜，11#刀切一

7、小孔，腦膜剪“U”形剪開硬腦膜；巡回護(hù)士協(xié)助擺好顯微鏡。,手術(shù)步驟,（以下步驟在顯微鏡下進(jìn)行） 10.暴露瘤體：遞神經(jīng)剝離子、顯微鑷、顯微剪、顯微刀小心分離（勿做鈍性分離，避免牽拉，勿使瘤體破裂）邊剪斷邊游離，鹽水腦棉片和明膠海綿保護(hù)。備好動(dòng)脈夾，以備瘤體劈裂時(shí)臨時(shí)夾閉動(dòng)脈主干兩端。 11.充分暴露動(dòng)脈瘤頸：遞顯微剪分離，充分暴露動(dòng)脈瘤頸，遞動(dòng)脈瘤夾鉗夾。 12.徹底止血，沖洗切口：遞電凝、止血紗布、明膠海綿，沖洗球（洗創(chuàng)器）

8、沖洗切口。 13.縫合硬腦膜：清點(diǎn)物品無誤后，遞6×17的圓針1#線縫合。14.顱骨瓣回植（同自體顱骨修補(bǔ)術(shù)）。 15．放置引流管，縫合引流管切口：遞酒精紗球消毒、11#刀片切口、放置引流管，9×24角針7#線固定引流管。 16. 縫合腱膜及皮下組織：再次清點(diǎn)物品無誤后，遞8×24圓針4#線縫合腱膜及皮下組織，雙極電凝止血，酒精紗球消毒切口周圍。 17．縫合皮膚：9×24角針7#線

9、縫合頭皮，墊酒精紗球，干紗布敷蓋切口。,術(shù)中配合要點(diǎn),1.巡回護(hù)士配合：（1）巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士共同核對患者無誤后 ，將患者接至指定術(shù)間， 巡 回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生，患者本人四方核對無誤后 ，迅速建立兩條靜脈通路，一般選擇在下肢，以保證麻醉， 輸液， 輸血通暢。并為患者進(jìn)行導(dǎo)尿，妥善固定尿管。（2）巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，深靜脈穿刺，動(dòng)脈壓監(jiān)測。（3）巡回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位。用腦科專用頭架固定

10、好頭部， 使其充分暴露術(shù)野，并為患者粘好眼貼，涂好眼膏，防止眼結(jié)膜干燥受損。(4)巡回護(hù)士正確連接高頻電刀，雙極電凝，顯微鏡 ,電動(dòng)顱鉆等設(shè)備.（5）嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)需要配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行控制性降壓，同時(shí)觀察生命體征及出血量，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，必要時(shí)輸血。,術(shù)中配合要點(diǎn),2.器械護(hù)士的配合（1）洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，檢查術(shù)中用物是否齊備完好。于巡回護(hù)士清點(diǎn)物品，尤其是動(dòng)脈夾的數(shù)目。修剪棉片、明膠海綿、紗布備用。（2) 密切觀

11、察手術(shù)步驟， 做好瘤體破裂出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。準(zhǔn)確傳遞各種器械各種規(guī)格的明膠海綿及棉片 ，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者要求，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾 用動(dòng)脈瘤夾持器夾好后遞于術(shù)者。動(dòng)脈瘤夾小且較貴重，使用時(shí)防止丟失。(3)瘤體夾閉后 ，巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)棉片及其他用物 ，并登記在護(hù)理記錄單。,配合體會(huì),1 術(shù)前物品要準(zhǔn)備充分，精心選擇和認(rèn)真檢查器械及儀器 。防止術(shù) 中出現(xiàn)差錯(cuò) 。2 巡回護(hù)士要密切觀察血壓變化，手術(shù)的進(jìn)展，為手術(shù)及時(shí)提供物品。3

12、 保持手術(shù)間安靜、有序，控制非手術(shù)人員人數(shù) ，排 除干擾，便于醫(yī)生集中精力手術(shù)。醫(yī)生操作時(shí)隨時(shí)提醒周圍人員勿觸碰手術(shù)床、 顯微鏡、手術(shù)者及助手等， 以免影響手術(shù)操作。4 護(hù)士須具備豐富的專業(yè)理論知識,術(shù)前應(yīng)詢問醫(yī)師有關(guān)的器械及配合要領(lǐng),熟悉相關(guān)手術(shù)步驟、局部解剖、操作程序。熟練使用顱骨鉆、銑刀等特殊設(shè)備,傳接器械時(shí)做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。注意保護(hù)顯微器械,隨時(shí)注意清點(diǎn)棉片,做到心中有數(shù)。監(jiān)督術(shù)者的無菌操作,及時(shí)添加無菌巾,保護(hù)術(shù)野不被污染,及

13、時(shí)配臵沖洗傷口的抗生素鹽水,以防止感染。,配合體會(huì),5 巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展,夾閉動(dòng)脈瘤前,麻醉實(shí)施控制性降壓的同時(shí)應(yīng)限制輸液,以確保術(shù)中盡量降低腦血流、顱內(nèi)壓,避免腦水腫,腦組織輕微回縮,手術(shù)野暴露清晰,有利于術(shù)者操作。隨時(shí)減慢輸血輸液速度,以確保術(shù)中降低腦血流量,利于術(shù)者操作。密切觀察病人的生命體征和尿量,保證兩路靜脈通道通暢,根據(jù)患者血壓和出血量及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液補(bǔ)血速度,防止由于術(shù)前禁食禁飲、全麻血管擴(kuò)張及控制性降壓引起血容量相

14、對不足而出現(xiàn)心律失常。  總之,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,要求技術(shù)高,術(shù)前要有充分的心理和充足的物資準(zhǔn)備,術(shù)中巡回護(hù)士密切配合并全面觀察病情,特別應(yīng)注意血壓的變化。洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟,做到醫(yī)護(hù)配合默契, 防止意外的發(fā)生。,護(hù)理診斷,1 焦慮，恐懼：與擔(dān)心手術(shù)的成功與否有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能夠以平和的心態(tài)接受手術(shù)。措施：術(shù)前訪視。2 有血容量不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)、術(shù)中動(dòng)脈瘤可能破裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)期間病人的血容量維持在

15、正常范圍內(nèi)，出入量平衡。4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中制動(dòng)，強(qiáng)迫體位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者手術(shù)期間皮膚完好，無壓紅、無燙傷。措施：手術(shù)臺面保持清潔干燥，臀下墊硅膠軟墊，膝下墊長條軟墊，足跟抬高；使用頭架釘確保著力均勻，術(shù)畢撤頭架時(shí)正確操作，避免尖端劃傷皮膚。術(shù)中每2小時(shí)輕抬高足跟，輕活動(dòng)受壓肢體。,護(hù)理提問,1 動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？2 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的護(hù)理并發(fā)癥有哪些？怎么預(yù)防？,Thank You !,,人有了知識，就會(huì)具備