動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈夾層

1、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈夾層,普外科—沈婷,動(dòng)脈瘤Aneurysm,由于動(dòng)脈壁的病變或損傷，形成動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出的表現(xiàn)，以膨脹性、波動(dòng)性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，以肢體主干動(dòng)脈、主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較為常見(jiàn)。,動(dòng)脈瘤分類(lèi),周?chē)鷦?dòng)脈瘤（常見(jiàn)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈）內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）主動(dòng)脈瘤（腹主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤）,動(dòng)脈瘤病因,病因損傷動(dòng)脈粥樣硬化感染先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常動(dòng)脈炎性疾病,動(dòng)脈瘤臨

2、床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)體表搏動(dòng)性腫物壓迫癥狀血栓脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞肢體、器官缺血或壞死瘤體破裂其他癥狀：局部疼痛，感染表現(xiàn)等,動(dòng)脈瘤診斷,診斷彩色多普勒超聲，篩選和隨訪方法CTA，確診方法，為手術(shù)提供精確信息MRADSA,腹主動(dòng)脈瘤,發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤的第一位腹主動(dòng)脈壁局限性、永久性擴(kuò)張一旦破裂，危及生命,腹主動(dòng)脈瘤,,腹主動(dòng)脈瘤,臨床表現(xiàn)：無(wú)癥狀者占一定比例癥狀者占一定比例腹部搏動(dòng)性腫物疼痛腹部、腰背部脹痛或刀割

3、樣痛神經(jīng)根壓迫性疼痛壓迫癥狀：胃腸道栓塞癥狀破裂癥狀,手術(shù)治療—?jiǎng)用}瘤切除—?jiǎng)用}重建：動(dòng)脈破口修補(bǔ)、動(dòng)脈補(bǔ)片抑制、動(dòng)脈端端吻合,動(dòng)脈瘤治療,,動(dòng)脈瘤栓塞—使用彈簧圈栓塞,,動(dòng)脈瘤治療,動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)—覆膜型人工內(nèi)支架植入,動(dòng)脈瘤治療,,,,—?jiǎng)用}夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。,,動(dòng)脈夾層,—根據(jù)破口部位，所在的動(dòng)脈的部位，

4、夾層可累及全身各個(gè)部分，最為常見(jiàn)的和最為兇險(xiǎn)的是主動(dòng)脈夾層，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層等等。,主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱(chēng)壁間血腫，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。,主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率非常高,主動(dòng)脈夾層病理基礎(chǔ),,主動(dòng)脈中

5、層膠原和彈力纖維病變 內(nèi)膜裂口 血液流入中層 夾層擴(kuò)大 出現(xiàn)真腔假腔 血栓，夾層破裂,,,,,,主動(dòng)脈夾層,病因癥狀者占一定比例— 高血壓—遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征— 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄—醫(yī)源性損傷與夾層分離—妊娠—其他少見(jiàn)的合并因素,主動(dòng)脈夾層,分型—DeBakey 分型：　Ⅰ

6、型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈弓擴(kuò)展至降主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)；　Ⅱ型：局限于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于馬凡氏綜合征患者；?、笮停簭慕抵鲃?dòng)脈開(kāi)始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。,DeBakey Ⅰ型,DeBakey Ⅱ型,DeBakey Ⅲ型,主動(dòng)脈夾層,分型—Daily 分型：?。列停航藠A層累及升主動(dòng)脈或擴(kuò)展到降主動(dòng)脈，或遠(yuǎn)端夾層逆向擴(kuò)展累及主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈者，內(nèi)膜破口多在升主動(dòng)脈近

7、端，故又稱(chēng)為近端型；?。滦停簥A層開(kāi)口于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下且僅向遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈擴(kuò)展者。,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),疼痛：見(jiàn)于９０％的夾層患者。特點(diǎn)有 １）突發(fā)，一開(kāi)始即達(dá)高峰；?。玻﹦×?，病人輾轉(zhuǎn)不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；?。常┏掷m(xù)：可持續(xù)數(shù)天；?。矗┮苿?dòng)：常從前胸近胸骨處開(kāi)始，隨著夾層的擴(kuò)展疼痛部位發(fā)生移動(dòng)；?。担┌殡S癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流 是Ａ型A

8、D常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),休克 １）約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無(wú)明顯降低；?。玻┘s1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；　３）夾層累及頭臂動(dòng)脈可引起假性低血壓；　４）夾層累及腎動(dòng)脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上。,主動(dòng)脈夾層臨

9、床表現(xiàn),急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：神志異常

10、、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的腎血管性高血壓 —常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 —臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,主動(dòng)

11、脈夾層臨床表現(xiàn),其它罕見(jiàn)癥狀 聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等,動(dòng)脈夾層診斷,診斷彩色多普勒超聲CTAMRADSA胸片,胸片少數(shù)病例可以在胸片上見(jiàn)到縱膈增寬或主動(dòng)脈增寬,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,主動(dòng)脈造影,CT:其診斷AD敏感性為83%～94

12、%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),CT、MRI,主動(dòng)脈夾層診斷要點(diǎn),高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)

13、,主動(dòng)脈夾層病程分類(lèi),急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期 慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周~2月以?xún)?nèi) 未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。,主動(dòng)脈夾層治療,藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,藥物治療,ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ，使搏動(dòng)性張

14、力下降。β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療,藥物治療,臨床目標(biāo)患者無(wú)胸悶痛等臨床表現(xiàn)血壓不超過(guò)120/70mmHg心率不超過(guò)70bpm,近端夾層分離、切除破口、關(guān)閉假腔,人造血管替代,手術(shù)治療,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致

15、重要臟器缺血者，用支架開(kāi)放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開(kāi)內(nèi)膜片開(kāi)放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,護(hù)理診斷,疼痛 ： 根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。血管破裂出血: 與原發(fā)病及血壓控制不佳

16、有關(guān)。給予降血壓藥，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。,護(hù)理診斷,缺氧 : 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) : 與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。焦慮、恐懼: 與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾

17、病治療復(fù)雜、患者無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。向患者講解近年來(lái)內(nèi)科治療和外科手術(shù)的進(jìn)展。,護(hù)理措施,控制血壓： 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。,護(hù)理措施,B：同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、

18、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開(kāi)始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開(kāi)始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～

19、70次/min. C：控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,護(hù)理措施,疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受

20、的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。,護(hù)理措施,心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無(wú)助、未來(lái)不可預(yù)測(cè)感，

21、而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易

22、接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。,護(hù)理措施,組織灌注 在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷。,

23、護(hù)理措施,腎灌注不良時(shí) 腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每1～2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無(wú)腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可

24、以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。,護(hù)理措施,基礎(chǔ)護(hù)理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身

25、更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。,護(hù)理措施,藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化，將血壓控制在正常范圍

26、，定期復(fù)診。,護(hù)理措施,藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。,護(hù)理措施,藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程

27、不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。,,藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過(guò)程不會(huì)完全終止，無(wú)論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥