動脈瘤指南解讀

1、顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)指南解讀,1,背景,,ISAT、 ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認可,2,Hot Tip,,國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動脈瘤研究（ISAT）,3,ISAT,隨訪了英國22個神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時長約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI 1.07

2、-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）,4,背景,動脈瘤治療理念進一步豐富動脈瘤治療仍有部分爭議及困惑,5,Hot Tip,2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》,6,Hot Tip,2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學科共識》,7,Hot Tip,,2012年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》,8,Hot Tip,2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈

3、瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》,9,,2013年長海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識》,10,背景,顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種族差異40-60歲常見,11,背景,aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對于具備手術(shù)指證的aSAH進行治療得到認可,12,背景,開顱夾閉與血管介入治療20

4、02年ISAT結(jié)果發(fā)布證實了血管介入治療的有效性,13,顱內(nèi)動脈瘤診斷,臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動脈瘤病史遺傳疾?。憾嗄夷I、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥,未破裂動脈瘤,14,顱內(nèi)動脈瘤診斷,臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MR

5、A、DSA,破裂動脈瘤,15,環(huán)中腦出血,環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動脈瘤所致 DSA明確診斷,16,破裂動脈瘤的治療,一旦破裂盡早手術(shù)治療 后循環(huán)動脈瘤行介入治療大腦中動脈動脈瘤爭議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess 分級高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療,17,未破裂動脈瘤的治療,癥狀性動脈瘤都應(yīng)積

6、極治療 動脈瘤體積增大——動眼神經(jīng)麻痹少量滲血——前哨性頭痛（10%-43%）動脈瘤的大小與破裂出血充滿爭議 ISUIA表明動脈瘤越大出血風險越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計學意義長海醫(yī)院破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,<7mm的動脈瘤占70.3%韓國研究表明破裂動脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%<7mm,18,未破裂動脈瘤的治療,<5mm的顱內(nèi)動脈

7、瘤動脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊）位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段）顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤家族性動脈瘤長期口服抗血小板藥物心理壓力（焦慮、抑郁等）,19,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療,開顱夾閉與血管內(nèi)治療 ISAT結(jié)果發(fā)布技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療,20,血管內(nèi)介入治療策略,氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施 常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導管未破裂動脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物破裂動脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范術(shù)前3

8、h或術(shù)中負荷劑量抗血小板藥物不會增加動脈瘤破裂風險,21,血管內(nèi)介入治療策略,重建性治療單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT）支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風險術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān)以即刻致密栓塞動脈瘤為目標非重建性治療載瘤動脈原位閉塞和近端載瘤動脈閉塞術(shù)前交通、基底動脈頂端動脈瘤（BOT）4%-15%缺血難治性動脈瘤如末梢、假性、夾層動脈瘤等,22,動脈瘤的復(fù)發(fā),大復(fù)

9、發(fā) （瘤體顯影、彈簧圈壓縮）再次治療小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)）間隔3-6個月再次隨訪再治療的風險低于首次治療的風險兩次介入風險之和仍低于開顱手術(shù),23,SAH后CVS,CVS嚴重影響aSAH預(yù)后 SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周DSA是診斷CVS金標準腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注,24,術(shù)后隨訪,顱內(nèi)動脈瘤患者危險因素多 遺傳、血流動力

10、學、高血壓、煙酒等動脈瘤術(shù)后患者終身隨訪動脈瘤隨訪策略個體化復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時間與動脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA,25,Hot Tip,2014年韓國發(fā)布的《顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南》,26,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,aSAH的診斷基本一致 CT、MRI、腰穿、CTA、DSA顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療盡早手術(shù)（開顱或夾閉）動脈瘤的完整夾閉和完全栓塞為目標治

11、療方案由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評估技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療,27,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,開顱夾閉優(yōu)先指征 患者年紀較輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)大腦中、胼周動脈的動脈瘤動脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞介入栓塞優(yōu)先指征 患者年紀大顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng)后循環(huán)動脈瘤窄頸、形態(tài)規(guī)則等,28,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,未破裂動脈瘤的篩查 家族性動脈瘤病史多囊腎等未

12、破裂動脈瘤的治療 無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險因素癥狀性動脈瘤應(yīng)予積極治療,29,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指南（韓國）,無癥狀動脈瘤治療指征 動脈瘤直徑超過5mm合并危險因素， 5mm以下破裂風險高癥狀性顱內(nèi)動脈瘤前交通、后交通、后循環(huán)動脈瘤既往有SAH病史隨訪動脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化多發(fā)動脈瘤，年紀50歲以下合并高血壓等危險因素動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大因診斷動脈瘤導致抑郁、焦慮,30,顱內(nèi)動脈瘤臨床治療指

13、南（韓國）,治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮動脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查,31,Hot Tip,2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學科共識》,32,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學科共識2014,未破裂動脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動脈瘤治療仍有爭議 非?？漆t(yī)生常根據(jù)動脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動脈瘤>7mm）小動脈瘤常常是導致SAH常見的原因，評估出血風險

14、需進一步考慮其他因素,33,未破裂顱內(nèi)動脈瘤的多學科共識2014,已確定的主要因素 患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿?、冠心?。┪ｋU因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦用}瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動脈瘤的生長速度、變化（非線性生長，可能是插曲式生長，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風險相關(guān)因素未破裂動脈瘤的治療術(shù)前需充分評估,34,Hot Tip,,201

15、2年Stroke發(fā)表的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》,35,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,發(fā)病率、危險因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療 術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥,36,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,動脈瘤危險因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風險（I級B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風險（ I級B類）討論動脈瘤破裂風險，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動力學（ IIb級B類）食用蔬菜可降低SAH風

16、險（ IIb級B類）對SAH家族史或既往SAH患者進行無創(chuàng)篩查時，篩查的風險和益處需進一步評估（ IIb級B類）動脈瘤術(shù)后建議即時行DSA識別動脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（ I級B類）,37,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸 推薦簡單有效量表（Hunt-hess, WFNS分級量表）評估SAH患者臨床嚴重程度（I級B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評估和治療（ I級B類）,38,動脈瘤性

17、蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進一步行腰穿（I級B類）CTA可指導動脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（ IIb級C類）對CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（ IIb級C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級B類）,39,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH再出血的內(nèi)科治療aS

18、AH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風險（I級B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級C類）對于無法早期行手術(shù)治療的aSAH, 再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風險（IIa級B類）,40,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級B類）盡可能完全閉塞動脈瘤（I級B類）手術(shù)

19、方案由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級B類）對于合并腦內(nèi)血腫（＞50ml）或大腦中動脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動脈頂動脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級C類）,41,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,動脈瘤術(shù)中的麻醉管理 術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮

20、短低血壓持續(xù)時間（IIa級B類）動脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導性低溫（III級B類）動脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（ IIa級C類）,42,Hot Tip,aSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI （I級B類）在發(fā)生影像學CVS前，不推薦預(yù)防擴容或球囊成型術(shù)（III級B類）建議TCD監(jiān)測CVS發(fā)生（IIa級B類）

21、對癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（ IIa級B類）,43,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH后腦積水 aSAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級B類）對 aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級C類）aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級B類）,44,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSA

22、H后癲癇充分權(quán)衡抗癲癇藥的益處和風險，對SAH急性期可考慮預(yù)防給予抗驚厥藥（IIb級B類）不推薦長期服用抗驚厥藥（III級B類） ，除非有已知的危險因素如癲癇病史、腦實質(zhì)血腫、腦梗塞等（IIb級B類）,45,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）,aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理SAH急性期積極控制體溫正常是合理的（ IIa級B類）積極控制血糖，避免低血糖可作為重癥監(jiān)護管理的一部分 （ IIb級B類）對存在腦缺血風險的SAH患者，輸

23、注紅懸糾正貧血是有益的，但Hb具體目標尚不明確（ IIb級B類）SAH肝素誘導血小板減少和合并深靜脈血脈血栓并不少見，應(yīng)早期識別并針對性治療（ I級B類）,46,Hot Tip,2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》,47,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,危險因素 吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要可干預(yù)危險因素，應(yīng)戒煙（ III級C類）酗酒，特別是攝入大量酒精是動脈瘤破裂的危險因素，

24、應(yīng)制止（ III級C類）1名親屬受累不建議篩查動脈瘤（ III級C類）2名及2名以上親屬受累則建議進一步篩查（ III級C類）,48,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH的診斷 aSAH的一般內(nèi)科治療對SAH患者為顱內(nèi)壓進一步升高，應(yīng)臥床；在動脈瘤處理之前給予止吐、止痛藥物治療SAH后血糖大于10mmol/L建議治療（ III級C類）血壓控制在180mmHg以下，平均動脈壓至少維持在90mmHg以上術(shù)后

25、預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（ II級B類）,49,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH后再出血應(yīng)盡早處理動脈瘤，降低再出血風險（條件允許應(yīng)控制在72h以內(nèi)）基本適用于所有的臨床分級患者 （ III級C類）aSAH后手術(shù)治療方案,50,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,aSAH后腦積水腰穿、腦室外引流、腦室腹腔分流 aSAH后DCI口服尼莫地

26、平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（ I級A類）無法口服患者可采用靜脈給予尼莫地平泵入不推薦硫酸鎂預(yù)防DCI（ I級A類）,51,顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）,未破裂動脈瘤 動脈瘤越大，破裂風險越高（II級B類） 是否手術(shù)需綜合評估風險和利益，結(jié)合自身因素（年齡、吸煙、高血壓、家族史）、動脈瘤因素（體積、部位、形態(tài)）及手術(shù)相關(guān)風險，多學科決策,52,結(jié)語,顱內(nèi)動脈瘤是復(fù)雜的血管疾病指南僅是指導性文件個