醫(yī)療護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、1包頭市九原區(qū)醫(yī)院包頭市九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)療護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、一、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本要求1、護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。主要包括：體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理評(píng)估記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、患者自理能力評(píng)估單、患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)估執(zhí)行單、輸血記錄單、患者及物品交接記錄、健康宣教指導(dǎo)表、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)

2、是指護(hù)理人員通過(guò)對(duì)病人的問(wèn)診、查體、病情觀察及實(shí)施醫(yī)療護(hù)理措施等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用黑藍(lán)色中性筆（危重患者護(hù)理記錄夜班用紅色中性筆書(shū)寫(xiě)）。5、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、病情名稱(chēng)等可以使用外文。6、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)

3、符號(hào)正確、不得涂改。7、護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)，并由注冊(cè)護(hù)士簽全名，不許蓋印章。8、實(shí)習(xí)期或試用期的護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由注冊(cè)的帶教護(hù)士審閱合格后簽名。3間制，記錄具體時(shí)間應(yīng)到分鐘。（3）手術(shù)或分娩后日數(shù)，當(dāng)天為“術(shù)日”，次日為第一日，依次填寫(xiě)至14日為止，用黑色字體記錄。（4）體溫單中表格橫向代表時(shí)間，每小格為四小時(shí)，時(shí)間為“2—6—10—14—18—22”，表格縱向代表溫度、脈搏。（5）體溫曲線的繪制要

4、求①腋溫用藍(lán)“”表示；肛溫用藍(lán)“○”表示；口腔溫度用藍(lán)“●”表示，相鄰兩次溫度之間自動(dòng)生成，每一縱小格為0.2℃。②物理降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圓圈表示，再以紅色虛線與降溫前的體溫相連接，下次測(cè)得的體溫與降溫前的溫度相連接。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，顯示脈搏紅“O”包裹體溫藍(lán)“X”。④異常高溫或低溫應(yīng)重測(cè)一次。⑤如體溫低于35℃，可畫(huà)在35℃，并在35℃以下注明“↓”字樣。⑥患者拒測(cè)或請(qǐng)假回家時(shí)，用黑色