醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)療文書書寫規(guī)范一、病歷的范圍：●病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。(對(duì)病人的疾病情況、診斷和治療情況的文字記錄)●病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。●增加：特殊檢查（治療）同意書手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等等。二、病歷書寫基本要

2、求方面1、原則：客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整2、文字：●文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。●使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。●詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字?！裱獕海簃mHg?！裆霞?jí)：有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注明修改日期，并在修改處簽名.7、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名?！駥?shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員：住院病歷(俗稱大病歷)，并經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。●進(jìn)修醫(yī)師：由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(按住院醫(yī)師使用)●執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄…….●術(shù)者或一助：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄，必須有手術(shù)者簽名。8、時(shí)限：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成（包括上級(jí)醫(yī)師修改）●門急診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成?！褚驌尵燃蔽；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明