護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范主要內(nèi)容近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任?！夺t(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應(yīng)的法律責任。規(guī)范護理文書書寫的重要性完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了

2、法律文件。規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發(fā)展。規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理文書書寫的基本要求正確使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、體征、病情名稱

3、等可以使用外文。護理文書書寫要求文字簡練，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用原色筆雙橫線劃在錯字上，并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名，正確書寫，每頁修改不得超過三處，每處不超過5個字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡數(shù)字、時間、姓名禁止修改??！護理文書書寫的基本要求記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如：午夜十二時為00:00；早上七時為07:00；中