護(hù)理文書寫作規(guī)范

1、袁 源2017-5-24,護(hù)理文書書寫規(guī)范,近年來，醫(yī)患雙方矛盾日益突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有90%原因是輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。,現(xiàn)狀把握,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù),病歷的功能在擴(kuò)展,2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定了護(hù)理記錄確定為病人

2、有權(quán)復(fù)印、復(fù)制的資料，第一次在法規(guī)中明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，它可作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。,上世紀(jì)80年代，大部分醫(yī)院采取“病室交班表”書寫護(hù)理記錄，無法歸檔。,對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔及法律的約束。 因此，醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待

3、與保護(hù)。,護(hù)士必須將患者主訴，觀察到的生命體征，采取的治療，護(hù)理措施及時(shí)記錄，以便為自己舉證。護(hù)理記錄能證明護(hù)士執(zhí)業(yè)中無過錯(cuò)，所以護(hù)理記錄是重要的法律依據(jù)。如果不能證明自己無過錯(cuò)，法庭就可以推定其有過錯(cuò)。,舉證,舉證倒置于2002年4月1號(hào)起實(shí)施。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況,對(duì)方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況。,主要內(nèi)容,,護(hù)理文書的組成,護(hù)理文書書寫的基本要求,護(hù)理文書書寫中常見的問題,,,,,護(hù)理文

4、書的組成,體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估表護(hù)理分級(jí)表壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表跌倒評(píng)估單導(dǎo)管評(píng)估單護(hù)理記錄單血糖監(jiān)測(cè)單手術(shù)護(hù)記單血透護(hù)記單,巡視記錄單翻身卡輸氧卡輸液卡院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單120交接記錄單壓瘡記錄單病室交班報(bào)告………,,摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄統(tǒng)一、互補(bǔ)留有一定余地體現(xiàn)辯證施護(hù),指導(dǎo)思想,1、護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。

5、2、使用規(guī)定的點(diǎn)、線、圈，使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書寫者簽全名（實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生須由老師簽名）。4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色雙橫線劃在錯(cuò)字上，當(dāng)時(shí)需修改的文字在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用

6、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（注：每頁修改不得超過兩處）,基本要求,把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人,客觀,真實(shí),及時(shí),準(zhǔn)確,完整,特色,內(nèi)容真實(shí)可靠，準(zhǔn)確無誤,真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄,不拖延不提早不漏記,記錄不留空白無時(shí)間漏洞簽全名,實(shí)實(shí)在在地反映患者真實(shí)的情況,體現(xiàn)中醫(yī)特色實(shí)施辯證施護(hù),干凈整潔無污漬用藍(lán)黑色簽字筆數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字不寫記量單位點(diǎn)、圈、線符合要求，大小一致按科室護(hù)理常規(guī)測(cè)量,,體溫單基本要求,

7、先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期滿三張重整（醫(yī)師），核對(duì)簽名（護(hù)士）臨時(shí)醫(yī)囑“st”，在15分鐘內(nèi)執(zhí)行術(shù)后、轉(zhuǎn)入等應(yīng)有術(shù)后/轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并畫紅線非搶救情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記由執(zhí)行者及時(shí)簽名對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須查清核對(duì)后方可執(zhí)行,,醫(yī)囑單基本要求,若因?yàn)檠驹驅(qū)е螺斞t(yī)囑未執(zhí)行或醫(yī)囑劑量與實(shí)際輸入量不符時(shí)，必須在護(hù)理記錄上說明。,有關(guān)輸血醫(yī)囑的補(bǔ)充說明,例如記錄：因血站血源緊張，實(shí)發(fā)RH陽性A型去白懸浮紅

8、細(xì)胞2U（或今日輸血醫(yī)囑未執(zhí)行），已經(jīng)告知經(jīng)管醫(yī)師及家屬，并向患者及家屬介紹親友互助獻(xiàn)血相關(guān)知識(shí)，家屬表示知曉。,所有新入院患者均需評(píng)估，在入院當(dāng)班內(nèi)完成。符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄第一個(gè)字內(nèi)打“√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。主要施護(hù)措施從情志調(diào)護(hù)、飲食調(diào)護(hù)、生活起居、服藥護(hù)理、其它（安全護(hù)理等）等方面來書寫，要體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理。,,護(hù)理評(píng)估表基本要求,如：情志調(diào)護(hù) 中醫(yī)常說：“喜傷心，憂傷肺，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”，掌握了這一

9、點(diǎn)我們就可以更好地針對(duì)患者的疾病病因進(jìn)行辯證分析，實(shí)施有效的心理調(diào)護(hù)。,主要施護(hù)措施：體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理,如：飲食調(diào)護(hù)消渴（糖尿?。┥舷ǚ螣峤騻呵鍩釢?rùn)肺，生津止渴。中消（胃熱熾盛）：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。下消（肝腎陰虧）：滋陰固腎。,主要施護(hù)措施：體現(xiàn)辯證施護(hù),是根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理分級(jí)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?；颊咿D(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化、自理能力變化等情況均應(yīng)評(píng)估。,,護(hù)理分級(jí)表基本

10、要求,請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)再組織科室成員進(jìn)行分級(jí)護(hù)理的國(guó)標(biāo)學(xué)習(xí)（尤其是病重病人、二級(jí)護(hù)理病人）,只需記錄數(shù)據(jù)或符號(hào)，不記錄單位文字記錄病情變化、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。（護(hù)理業(yè)務(wù)查房等也可記錄）記錄頻次：病?；颊撸好刻熘辽儆涗浺淮尾∏榍闆r，遵醫(yī)囑記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)；病重患者：至少每三天記錄一次病情情況，遵醫(yī)囑記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)。病情變化隨時(shí)記錄。準(zhǔn)確運(yùn)用“囑”“指導(dǎo)”“告知”。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)記錄“搶救補(bǔ)記”。有護(hù)理問題必須有護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

11、。頁面整潔，不得涂改，簽名清晰可辨，一頁修改不超過2處。,,護(hù)理記錄單基本要求,護(hù)理記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為,1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑,護(hù)理措施：對(duì)病人實(shí)施的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。,如：患者體溫38.5 ℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，冰袋物理降溫；,原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果評(píng)價(jià)。如：給予溫水擦浴后復(fù)測(cè)體溫37.2℃，病人安靜已入睡。,病情觀察,（1）患者或家屬主訴的患者不適的感覺。（2）醫(yī)務(wù)人

12、員主動(dòng)觀察到、檢查到的患者病情變化。（3）各種疾病的初期癥狀、合并癥等。（4）各器官功能障礙的癥狀。,觀察什么？,準(zhǔn)確運(yùn)用“囑”“指導(dǎo)”“告知”。 例如： 囑患者禁食、禁飲； 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食； 告知患者導(dǎo)尿的目的與配合要點(diǎn)；,所有新入院患者均應(yīng)建立此表。在評(píng)估范圍內(nèi)的班班評(píng)估。不在評(píng)估范圍內(nèi)的只需入院評(píng)估一次。病情變化時(shí)班班評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容中“認(rèn)知/感覺/行動(dòng)能力”正常打“√ ”，異常打“×

13、; ”；“特殊用藥/監(jiān)護(hù)狀況”實(shí)施或存在打“√ ”，護(hù)理措施實(shí)施或使用“√ ”?；颊叱鲈涸凇皞渥ⅰ碧顚憽俺鲈骸辈⒑灻?。第一頁必須有患者或家屬簽名，所有頁面必須有護(hù)士簽名與時(shí)間。病人外出最好有護(hù)記體現(xiàn)。,,跌倒、墜床評(píng)估單基本要求,凡符合表格內(nèi)導(dǎo)管名稱的須建立此表。導(dǎo)管名稱填寫編號(hào)，時(shí)間為評(píng)估時(shí)間，班班評(píng)估，在相應(yīng)欄內(nèi)正常打“√ ”，異常打“× ”。患者更換導(dǎo)管、拔除、出院在“備注”填寫“更換導(dǎo)管、拔除、出院”并簽名。

14、,,導(dǎo)管評(píng)估單基本要求,所有新入院患者均應(yīng)建立此表。18分以上患者無須家屬簽名。18分以下患者應(yīng)有家屬簽名并按照表格要求進(jìn)行評(píng)估。,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表基本要求,護(hù)理文書書寫內(nèi)容有更改的地方：,更改前,更改后,,更改后,更改前,,,護(hù)理記錄單增加了的內(nèi)容：,護(hù)理分級(jí)表增加了的內(nèi)容：,,脈搏、心率超過150次/分的表示方法,,體溫單,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑單滿3頁未重整；重整、轉(zhuǎn)入、術(shù)后未及時(shí)畫紅線；長(zhǎng)期醫(yī)囑開啟不規(guī)范：例如無頻次、時(shí)間統(tǒng)一

15、09：00；非搶救情況開啟口頭醫(yī)囑；醫(yī)囑漏簽名；轉(zhuǎn)科/遷床未及時(shí)修改；（體溫單/分級(jí)表/醫(yī)囑單/護(hù)記單/粘貼單/跌倒單等）,入/出院評(píng)估單,部分內(nèi)容未能在當(dāng)班完成；部分內(nèi)容醫(yī)護(hù)不一致；“√ ”書寫不合要求；既往史未按疾病史、手術(shù)史、輸血史記錄；評(píng)估內(nèi)容與實(shí)際病情不一致；其他施護(hù)措施未能體現(xiàn)個(gè)體化特點(diǎn)；功能鍛煉欠缺真正針對(duì)患者的相關(guān)功能鍛煉指導(dǎo)。,分級(jí)護(hù)理表,級(jí)別護(hù)理與病情/自理能力不相符；新入院評(píng)估完成好，需再次評(píng)估

16、的存在漏評(píng)估情況；項(xiàng)目有十項(xiàng)，存在漏打分情況；未計(jì)算總分；未勾選“護(hù)理級(jí)別”；缺乏動(dòng)態(tài)的評(píng)估；（基本上入院到出院都是一個(gè)護(hù)理級(jí)別）醫(yī)囑開了“病兒護(hù)理”在“一級(jí)護(hù)理”右側(cè)書寫“病兒護(hù)理”并打“√ ” 。,護(hù)理記錄單,眉欄“年齡” “住院號(hào)”一欄經(jīng)常寫著寫著就錯(cuò)了；漏皮膚/管路/吸氧等項(xiàng)目；出入量統(tǒng)計(jì)有誤（計(jì)算錯(cuò)誤/時(shí)間點(diǎn)錯(cuò)誤/）搶救記錄完成不及時(shí)編造數(shù)據(jù)、提前書寫；沒有書寫關(guān)鍵點(diǎn)，描述不準(zhǔn)確；重整率高,其他評(píng)估單,“√

17、”書寫不合要求；需班班評(píng)估的有時(shí)候會(huì)漏評(píng)估；書寫責(zé)任心欠缺，書寫馬虎粗糙；“監(jiān)護(hù)”屬于有家屬陪護(hù)；簽名用蓋章代替。,,,,書寫護(hù)理記錄時(shí)特別注意的幾個(gè)方面,1、從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)連續(xù)反映患者的客觀情況，必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合；2、內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。例如：心?；颊撸涗浿饕w現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，大便是否通暢，心理護(hù)理是否到位；3、加強(qiáng)主動(dòng)觀察病情的能力，病人的主觀感受，必須注明“患者訴”；4、不主觀判斷，

18、如“患者精神異常”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者異常表現(xiàn)的真實(shí)記錄；不主觀臆造。5、能量化的盡量用數(shù)字表現(xiàn)（例如異常血壓、發(fā)熱體溫）；6、不要用模糊不清的詞或者概念，如“睡眠尚可、生命體征平穩(wěn)、病情好轉(zhuǎn)”等等；7、特殊的注意事項(xiàng)必須融入護(hù)理記錄中（例如：留置胃管、拔尿管等等）。,1、發(fā)生病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；2、醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施；3、醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)記錄“告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察”。,病情變化與醫(yī)生溝通時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題：

19、,案例分享：修改病歷須規(guī)范,患者女，診斷：子宮癌。 患者行子宮全切術(shù)，術(shù)后15天出院。因醫(yī)療保險(xiǎn)需復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在病歷書寫過程中采取了涂刮的方法修改，導(dǎo)致原來的記錄無法清晰辨認(rèn)，保險(xiǎn)公司對(duì)于于該記錄的真實(shí)性不予認(rèn)可，因此不給報(bào)賬，患者因此將醫(yī)院告上法庭，法庭認(rèn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了病歷書寫規(guī)范的基本要求，直接判定醫(yī)院存在過錯(cuò)。,原因分析：書寫病歷時(shí)違反了病歷書寫規(guī)范的相關(guān)要求，采取了涂刮的方法；護(hù)士的法律意識(shí)淡漠，對(duì)病歷的

20、法律作用認(rèn)識(shí)不足。在本事件中，護(hù)士有篡改病歷資料之嫌。,應(yīng)該這樣做：,1、 認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)； 2、書寫文書時(shí)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，修改時(shí)應(yīng)采取正確的方式方法，保留原字跡清晰可辨，切忌涂、刮。（關(guān)鍵性字、詞、數(shù)據(jù)不得修改。）,例如：呼西急促,,,吸 袁源 2017-5-18,大家來找茬吧！,一份好的護(hù)理記錄不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足，更能成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。 規(guī)范書寫、準(zhǔn)確地記錄

21、患者的每個(gè)環(huán)節(jié)，確保病歷中各項(xiàng)護(hù)理文書書寫的質(zhì)量，發(fā)揮護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中“舉證倒置” 的重要作用。,Thank You,感謝聆聽,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beiji

22、ng/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/