護(hù)理記錄單書寫范例

1、0護(hù)理記錄單書寫范例護(hù)理記錄單書寫范例一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄1、樣例樣例1：11111113:1513:15于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林右手輸液中，林格組格組500ml500ml60gttmin60gttmin，余，余200200mlml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，，自訴車禍致右踝部疼痛

2、出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.836.8脈搏脈搏9898次分呼吸分呼吸2323次分血壓分血壓9656mmHg9656mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示十二

3、時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。了解。2、樣例、樣例2：1111111414：0000病人于病人于1414：0000由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmolL11.1mmolL，T37.7T37.

4、7℃p92p92次分R20R20次分Bp14080mmhgBp14080mmhg二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征）內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、

5、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例、樣例192092014:1014:10T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg。言語流利，四肢肌力。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率8686次分，律不齊，房顫。自訴：分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，長囑輸液已結(jié)束，于3L

6、min3Lmin吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。2、樣例、樣例211111113:3013:30T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml370ml。滴流已結(jié)束。。

7、滴流已結(jié)束。三、輸血護(hù)理記錄三、輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。應(yīng)予記錄。1、樣例：、樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：患者血常規(guī)回報(bào)：RBCRBC2.52.5HbHb8585，醫(yī)囑給予輸，醫(yī)囑給予輸“o”“o”型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞200ml200ml，輸血前測體溫，輸血前測體溫36.8℃36.8℃，

8、由護(hù)士，由護(hù)士XXXX與XXXX核對無誤后于三時(shí)二十分輸入，核對無誤后于三時(shí)二十分輸入，1515滴分，分，3030分鐘后患者自訴無不分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為適，調(diào)滴數(shù)為5050滴分，于五時(shí)輸血完畢，患者無特殊不適。分，于五時(shí)輸血完畢，患者無特殊不適。2（六）效果記錄（六）效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的

9、效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、察，記錄應(yīng)是客觀評價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七）健康教育記錄（七）健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對有不安

10、全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；示，了解患

11、者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄（八）轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后

12、在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。（九）請假的記錄（九）請假的記錄病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情

13、，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤。此記錄會誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為認(rèn)為護(hù)士

14、已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于出，值班護(hù)士不同意，于XXXX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XXXX時(shí)返回。時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：護(hù)理

15、記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單?；颊卟∏槲Ｖ?，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病

16、情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄（十一）醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求每、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求每1515—3030分鐘巡視患者一次，應(yīng)

17、建立巡視卡及時(shí)分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每3030分鐘或分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容