護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,當(dāng)小圖,2018.10.10,目錄/Contents,01,書寫要求,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,護(hù)理文書書寫的種類,1、體溫單 　　　

2、 　2、醫(yī)囑單 　3、護(hù)理記錄單 　4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、入院首次護(hù)理評(píng)估單6、交班本,,1、護(hù)理文書書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文書書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評(píng)判。3、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,4、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在

3、錯(cuò)字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文件的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并簽名，要求保持原記錄清楚可辨。,6、護(hù)理文件原則上由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。7、護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情變化，對(duì)住院病人按病情需要書寫護(hù)理記錄單。,8、手術(shù)室巡回護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及

4、所用器械、敷料的情況，書寫手術(shù)護(hù)理記錄單。9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄單的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、所有護(hù)理文件都應(yīng)妥善保存，不得遺失。,02,生命體征記錄單,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world o

5、f PowerPoint for the very first time.,楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均使用藍(lán)黑色筆書寫 使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 入院日期、住院病歷號(hào)。 一般項(xiàng)目包括： 日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,日期： 第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中遇到新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù) ： 自入院當(dāng)日開

6、始計(jì)數(shù)，直至出院 。,手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。,40℃－42℃之間的記錄：用紅色筆在電子體溫單內(nèi)縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，,體溫測量與繪制時(shí)間同步，為2

7、—6一10—14—18—22口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“●”，藍(lán)黑水筆連線腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“ 〇 ” 藍(lán)黑水筆連線肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“⊙” 藍(lán)黑水筆連線,×,物理降溫用紅“○”表示，體溫單上顯示用紅色虛線與降溫前體溫相連。體溫35℃以下在體溫單其它欄點(diǎn)擊“體溫不升”，體溫繪制不連線。脈搏：以黑點(diǎn)“●”表示。,使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以 “○”表示。脈搏短絀時(shí)，應(yīng)兩人同時(shí)測

8、量，心率以黑色空心圓圈表示,“О” , 脈率以黑色實(shí)心圓表示， “●”，心率與脈率用黑色直線相連。如果患者“外出”，則體溫線不連。,H,呼吸記錄區(qū) 用藍(lán)黑色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。,測量頻次：1、一般住院患者每日下午2點(diǎn)測量體溫1次2、患者體溫37.5℃及以上時(shí)，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常

9、一天后測體溫每曰1次。,3、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時(shí)間例外。,5、病危及I級(jí)護(hù)理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，每天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量

10、體溫4次至少連續(xù)三天(手術(shù)日不包括)至體溫正常改為每日測1次。8、出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高等內(nèi)容。,1、血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量并記錄血壓根據(jù)醫(yī)囑血壓測量的頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上體現(xiàn)記錄，特殊血壓測量頻次在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。每周有一次血壓的記錄。,2、大便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)大便

11、次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛門“☆”表示。,3、小便：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時(shí)小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，記錄尿量在出量以ml為單位記錄。,4、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5

12、、出量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在相應(yīng)欄內(nèi)記錄。,6、體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄。病情重不能測量者，體重欄可不記錄。7、身高：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄。,03,醫(yī)囑種類,We have many PowerPoint templates that has been specifically

13、designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,1、長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開啟醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停 止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次,3、備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為(1)長期備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小

14、時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停止后失效(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效,二、 醫(yī)囑單,填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接開立在醫(yī)囑單上（長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑），患者出院后打印出來并簽全名。,二、 醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后，護(hù)士在審核醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)核查后在執(zhí)行欄簽全名。 臨時(shí)醫(yī)囑或囑托醫(yī)囑在執(zhí)行者簽名后應(yīng)注意更改執(zhí)行時(shí)間。 在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時(shí)，

15、分別注明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”,三、入院首次護(hù)理評(píng)估單,記錄方式：小圓格內(nèi)用打點(diǎn)表示確定。入院護(hù)理評(píng)估單白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,晚、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院8小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估和填寫。,04,護(hù)理記錄單,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping in

16、to the world of PowerPoint for the very first time.,一般護(hù)理記錄單,要求：1、首次評(píng)估單應(yīng)與入院護(hù)理記錄單同步完成2、后續(xù)的記錄頻次為： Ⅰ級(jí)護(hù)理每日3班連續(xù)記錄3天，病情穩(wěn)定后每 日記錄1次 大手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄3天 中手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄2天 小手術(shù)病人每日3班連續(xù)記錄1天 病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，出院前記錄出院 健康教育情況,一般護(hù)理記錄

17、單,1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明。2、凡有病情變化通知醫(yī)生后用藥情況及時(shí)記錄，并記錄效果。3、當(dāng)患者使用止痛措施后，30分鐘后要在護(hù)理記錄單上進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，疼痛再次評(píng)估分值。4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢查，當(dāng)班者記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄。5、介入治療、輸血記錄三班，有病情變化及時(shí)記錄。,重危護(hù)理記錄單,醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級(jí)護(hù)理 病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者 各種復(fù)雜或新開展的大手

18、術(shù)患者等,重危護(hù)理記錄單,入量包括：食物含水量鼻飼量和飲水量相應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體的入量,出量包括：尿量嘔吐量大便各種引流液 、滲出液、穿刺液,重危護(hù)理記錄單,除記錄量，還需將其 顏色、性質(zhì)、記錄于病情欄內(nèi)白班、晚班要每班總結(jié)出入量，夜班總結(jié)24小時(shí)（7：00—次日7：00）出入量。,重危護(hù)理記錄單,詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí),分鐘每小時(shí)記錄一次，有病情變化及時(shí)客觀記錄，病情、護(hù)理措施及效果應(yīng)

19、與實(shí)際相符。,重危護(hù)理記錄單,患者意識(shí)生命體征病情變化管道及引流的性質(zhì)疾病觀察要點(diǎn)護(hù)理措施效果觀察皮膚情況,05,交班報(bào)告書寫要求,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very fir

20、st time.,1、各班護(hù)士掌握本班內(nèi)的病區(qū)動(dòng)態(tài)和病情，正確記錄病區(qū)內(nèi)的動(dòng)態(tài)情況。2、所有眉欄及所列項(xiàng)目填寫完整無遺漏。3、內(nèi)容真實(shí)完整，書寫整潔，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。,小 結(jié),護(hù)理文書的書寫質(zhì)量反映了護(hù)理工作質(zhì)量,是具有法律效力的重要文件,在一些醫(yī)療糾紛中,護(hù)理文件提供了重要依據(jù)。護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，不僅反映了護(hù)理質(zhì)量，也確保了護(hù)理安全，因此，規(guī)范護(hù)理文書的書寫應(yīng)該引起每位護(hù)士的重視。,護(hù)理文書書寫規(guī)范,當(dāng)小圖,201