2017護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,主要內(nèi)容,一、護(hù)理文書的概念二、護(hù)理文書的作用三、護(hù)理文書書寫原則四、護(hù)理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容,一、什么是護(hù)理文書 ？,護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,二、護(hù)理文書的作用,1.患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。2.醫(yī)療文件的重要組成部分。

2、3.護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。4.在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。5.反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間、地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。6.護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。7.教學(xué)、科研的重要資料。,三、護(hù)理記錄書寫的原則,1、護(hù)理查體的客觀性 2、書寫內(nèi)容的完整性 3、書寫時(shí)間的及時(shí)性

3、 4、文字表述的準(zhǔn)確性 5、病情觀察的動(dòng)態(tài)性 6、護(hù)理措施的?？菩?7、護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性 8、專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等,四、護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,1.書寫規(guī)范 文書書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，表述通順、語句精煉、重點(diǎn)突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出

4、現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)識(shí)，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確。2.記錄及時(shí) 因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽全名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。,護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,4.記錄者的合法身份 實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)

5、理記錄，需由帶教老師審閱修改并以分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名” 。5.規(guī)定筆墨記錄 護(hù)理記錄應(yīng)用黑色簽字筆書寫。凡住院期間發(fā)生藥物過敏者，應(yīng)在記錄中用紅色簽字筆體現(xiàn)陽性體征;電子病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，手寫簽名。6.文書中使用的計(jì)量單位，一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位。,五、體溫單的要求,1、正確輸入入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)等患者的時(shí)間。手術(shù)天數(shù)需記錄14天。2、入院、轉(zhuǎn)入的患者前三天每天監(jiān)測(cè)2次體溫。3

6、、體溫37.5-38.4℃，每天監(jiān)測(cè)4次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測(cè)三天。4、體溫≧38.5℃，每天監(jiān)測(cè)6次體溫，體溫正常后還需監(jiān)測(cè)三天。5、物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，并在降溫欄輸入。6、體溫不升者，在對(duì)應(yīng)欄輸入“不升”。7、一級(jí)、危重病人每天測(cè)量4次體溫。8、脈搏短絀者，心率及脈搏均要錄入。9、患者外出時(shí)，體溫欄錄入“外出”。,大便的記錄,記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日中午測(cè)體溫時(shí)詢問，并計(jì)入當(dāng)日的大便欄內(nèi)，以數(shù)字表示

7、。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”。正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2∕E。大便失禁“※”；人工肛門“☆”。,總?cè)肓?、總出?記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)總結(jié)、填寫。如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h 800”?？?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量

8、、引流量及其它排出物的總量。,身高、體重、血壓,身高：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。入院當(dāng)日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。體重：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次，并記錄，危重或臥床不能測(cè)量者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄填寫“平車、輪椅、”。如果第二周還不能測(cè)量體重者，應(yīng)填寫“臥床”。血壓：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次，并記錄。,。,皮試結(jié)果,遵醫(yī)囑做皮試后記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，做多個(gè)皮試后在“其它”欄正確記錄。,六、醫(yī)

9、囑單記錄要求,醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)生下達(dá)在電子醫(yī)囑單上，并由有資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽名。,長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PR

10、N）。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用。醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。,長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。需要即刻執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’）護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行st,表示15分鐘內(nèi)

11、執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并簽名。指定時(shí)間執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。每項(xiàng)需有護(hù)士操作的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并有執(zhí)行者簽全名。,長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑,一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)講一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。補(bǔ)開時(shí)，“時(shí)間”、“日期”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期時(shí)間，“醫(yī)囑”

12、欄內(nèi)要有“補(bǔ)開醫(yī)囑”的字樣。,七、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容,1、 眉欄各項(xiàng)填寫要自己清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2016-11-5錯(cuò)誤：5/7或7、5）。3、“時(shí)間”應(yīng)填寫

13、記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。,護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容,5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時(shí)患者的入院方式、生命體征、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)、飲食、舌苔、脈象、跌倒墜床及疼痛的評(píng)分等；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫