護理記錄書寫指南

1、,護理記錄書寫指南,重 點 提 示,記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到的：書寫原則：準確、完整、簡短扼要、字跡清楚、符合格式；記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。,何謂客觀資料、何謂主觀資料？,客觀資料：是患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料。主觀資料：是醫(yī)護人員對患者病情發(fā)展、治療過程的觀

2、察、分析、討論，提出的評價和判斷。,何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？,客觀記錄：對患者存在的與疾病相關的主訴、癥狀、生命體征的實際狀況及數(shù)據的記錄。主觀記錄：記錄者對觀察到的患者有關資料、信息，綜合分析、判斷得出的結論性描述。,書寫記錄的思維模式,以整體護理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評估，確定護理問題，執(zhí)行采取治療護理措施，觀察評價效果。,護理記錄中的整體思維意識,書寫記錄時，要有整體思維意識，即不止觀察本?？频摹?/p>

3、局部的，要對患者有全面觀察分析。例：1、意識障礙病人：除記錄瞳孔、意識的變化，還應記錄皮膚、睡眠、口腔的觀察和護理措施。2、術后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應觀察記錄睡眠、疼痛等情況。,護理記錄書寫的重點,護理行為應是記錄的重點，即護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑，但不應將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內容記錄，特別是長期給藥患者應體現(xiàn)人文觀念。,護理記錄中必須記錄的內容：,使用護理方法后，仍不能解除的癥狀；各種疾

4、病初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象；經治療護理后，改善活惡化的癥狀與征象；情緒特別不穩(wěn)定；意外事件的發(fā)生經過，如：病人由床上跌落、跳樓自殺等；病人請假外出的時間、返回病房的時間及當時的病情與情境。,護理記錄中應反映哪些問題？,能反映出患者病情變化與治療護理過程；能反映護理人員病情觀察的客觀資料；反映針對病情、患者狀況、采取修正護理措施的過程；能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程；能反映出實

5、施的醫(yī)療、護理措施的效果。,病情觀察的內容,患者或家屬主訴的患者的不適感覺；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、合并癥；各器官各器官功能障礙的癥狀。,護理記錄不應包括的內容,不包括對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷；觀察項目有疑問的記錄(如有疑問時，以管床醫(yī)師判斷為準；須連續(xù)觀察的護理項目，如無異常變化，在本班次內階段性的記錄；不要使用“病人”或“患者”的字語來記錄，因這份記錄只記錄此患者，除非是患者的家屬

6、的主訴與看法，可記錄為家屬訴“患者昨晚睡眠不好”。,補寫記錄的要求,因搶救危重患者，未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。時間具體到分鐘。記錄中遺漏了重要資料，需補充記錄時，在本班可記錄的第一行記錄，并書寫“補充記錄”字樣，記錄中要寫明事情發(fā)生的時間或執(zhí)行治療護理活動的時間（不是做記錄的時間）。,關于一般護理記錄單,首次護理記錄應在本班內完成。,首次護理記錄書寫的內容及層次,首次護理記錄書寫的內

7、容及層次,入院時間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；生命體征、檢查化驗與護理有關的陽性指標；護理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；護理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。,飲食問題如何記錄,飲食如有異常，應記錄在患者自訴中；如為治療飲食，應記錄給予的飲食指導，如為普食，則不必記錄。,心理狀況記錄否,有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關的心理狀況應記錄，如：情緒特別不穩(wěn)定

8、、焦慮不安、過度沮喪；客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和記錄。,健康教育如何記錄,對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目（科室必須備以上項目告知宣教的規(guī)范資料）；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行××告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告

9、知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄。,住院過程記錄包括的內容,主訴、發(fā)生變化的生命體征；護理查體獲得的陽性體征；針對病情變化采取的治療、護理措施及效果；重要操作的告知，健康教育項目、效果。,需在本班次內完成的護理記錄,新入院患者；一級護理以上的患者；手術前一天的患者，術后第一日的患者；術中患者；有侵入性特殊檢查和治療的患者；有病情變化的患者。,住院過程中

10、護理記錄書寫的層次,針對首次記錄中患者健康教育問題的病情觀察、治療、護理措施及效果；病情變化時患者的主訴；發(fā)生變化的生命體征、護理查體獲得的陽性體征；針對病情變化采取的治療、護理措施及效果；重要的健康教育內容、效果。,每日均要進行的護理觀察項目如何記錄,每日均要進行的護理觀察項目：如首次記錄正常，以后無變化則不需描述；如首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨時記錄。例如：對靜脈留置針穿刺部位的觀察。正常，則

11、不需記錄；異常，如皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。,時間性的護理操作應如何記錄,時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交接班前總結性的書寫出護理的頻次、效果。例如：需按時翻身的患者可記錄為：日間協(xié)助患者每2小時（應依次注明具體時間）更換體位，按摩受壓部位一次，現(xiàn)患者皮膚完整，無紅腫。引流管的護理：日間每2小時（應依次注明具體時間）擠壓引流管一次，日間共引出血性液體50ml.。,如何記錄給藥、補液情況,臨時用藥應及時記錄；

12、特殊用藥，如“地高辛0.125口服”等應記錄，并有用藥宣教。長囑靜脈給藥，在首次記錄書寫，如9：00頭孢哌酮組液體輸入，30gtt/min。10：00輸液順利結束。在連續(xù)記錄中，如用藥有改變，也應記錄。,手術患者護理記錄的內容,麻醉方式及術式、清醒時間、回病房后情況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果及患者自訴的感覺等。次日手術者，應記錄術前準備、用藥、睡眠情況及患者的自訴，重要的指導內容

13、等。,轉出護理記錄書寫內容及層次,患者當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適等癥狀；患者正在進行的治療、護理措施；將轉入的科室名稱。,轉入護理記錄包括的內容,同首次護理記錄內容。,如何書寫效果評價,護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。效果評價的主要依據是應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態(tài)；禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果