入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,住院病歷格式及書(shū)寫(xiě)要求,3,一、一般項(xiàng)目,包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地址、單位、入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、病史陳述者、可靠程度出生地：最低填到縣（區(qū)）一級(jí)，如：廣州市白云區(qū)常住地址：以郵政通訊地址為據(jù)，如：廣州市機(jī)場(chǎng)路16號(hào)病史陳述者：注意意識(shí)障礙患者、失語(yǔ)患者、兒童患者等，病史陳述者不可能是本人。,4,二、主訴,定義：促使患者就診的主要癥狀（

2、或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般情況下不以診斷名稱或輔助檢查結(jié)果作為主訴內(nèi)容?？赡墚a(chǎn)生“診斷已明確”的錯(cuò)覺(jué)，對(duì)臨床診斷和治療產(chǎn)生誤導(dǎo)。如：一位有5年高血壓病史的患者，一直服藥治療，血壓較平穩(wěn)，近3天因出現(xiàn)頭昏癥狀而住院。主訴：“患高血壓病5年，頭昏3天?！?→診斷：高血壓病？而真正診斷：缺鐵性貧血,5,二、主訴,對(duì)于無(wú)癥狀或體征，或雖有癥狀或體征，但并非因相應(yīng)癥狀或體征而就診的情況，可直接說(shuō)明其就醫(yī)的主要原因或目的。非因病就醫(yī)情況：如正

3、常產(chǎn)婦到醫(yī)院待產(chǎn)：“停經(jīng)9月余，要求入院待產(chǎn)?！庇捎诔Ｒ?guī)體檢，發(fā)現(xiàn)臨床輔助檢查結(jié)果異常，但目前沒(méi)有癥狀和體征，可使用輔助檢查結(jié)果或診斷名稱作為主訴內(nèi)容。如：“體檢B超發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變7天?！焙罄m(xù)繼續(xù)性治療：如：“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物。”,6,二、主訴,主訴的基本要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。能說(shuō)明本次就診的主要原因或目的。與主要診斷相關(guān)聯(lián)。一般1~2句話，20個(gè)字左右。,7,三、現(xiàn)病史,圍繞主訴系統(tǒng)記

4、錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過(guò)。主要內(nèi)容包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、可能的病因和誘因、起病緩急、前驅(qū)癥狀；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果；結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)歌”，記錄目前情況；與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,8,三、現(xiàn)病史,與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但需治療的其他疾病情況，可另起一段予以記錄。注意事項(xiàng)：現(xiàn)病史要與主訴一致。按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)， 記錄以往治療經(jīng)過(guò)時(shí), 不要

5、漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容。準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。引用其他醫(yī)院的診斷結(jié)果及治療所用藥物應(yīng)加用引號(hào)“ ”, 以示區(qū)別。,9,四、既往史,指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：一般健康狀況；疾病史：尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病史；傳染病史：包括病毒性肝炎、結(jié)核等疾病史；預(yù)防接種史：尤其是未成年患者；手術(shù)史；外傷史；輸血史等。,10,五、過(guò)敏史,應(yīng)記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。,11,六、經(jīng)帶胎產(chǎn)史,婦科病歷

6、應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)。育齡期女性亦應(yīng)記錄。格式月經(jīng)史：初潮年齡，經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育史：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。記錄計(jì)劃生育措施。,12,七、其他情況,包括：個(gè)人史：有煙酒嗜好應(yīng)注明程度；特殊嗜好如食魚(yú)生史；勞動(dòng)職業(yè)應(yīng)說(shuō)明工作環(huán)境與條件。婚育史家族史：父母兄弟姐妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無(wú)遺傳性、免疫性

7、和精神性疾病。,13,八、體格檢查,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp）整體狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體位和姿勢(shì)、面容與表情、面色、意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)步態(tài)、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)、精神狀態(tài)、對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。皮膚、粘膜、淋巴結(jié)頭面部頸項(xiàng)胸部腹部二陰及排泄物脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng),14,九、專(zhuān)科檢查情況,根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。指主要疾病所屬專(zhuān)科。,15,十

8、、輔助檢查,指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明出具檢查報(bào)告單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期。,16,十一、入院診斷,格式入院診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病) 證候診斷（包括相兼證候） 西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病,17,十一、入院診斷,注意事項(xiàng)主要診斷應(yīng)與主訴相對(duì)應(yīng)。難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”；若以某

9、癥狀待診或待查，應(yīng)在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列順序。診斷有多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按主次順序排列，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。,18,十一、入院診斷,注意事項(xiàng)注意二級(jí)診斷的格式問(wèn)題，如：風(fēng)濕性心臟病 左房肥大，二尖瓣狹窄（重度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度） 心律失常，快速型心房纖顫      

10、 慢性心力衰竭   心功能3級(jí) 凡以癥狀待診的診斷以及入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”。如有修正診斷、補(bǔ)充診斷，應(yīng)書(shū)寫(xiě)在原診斷的左下方，并簽署姓名、診斷時(shí)間。,19,十二、簽名,位于右下角，格式： 住院醫(yī)師：×××

11、 主治醫(yī)師：×××,各專(zhuān)科入院記錄書(shū)寫(xiě)重點(diǎn),21,心血管內(nèi)科,一、現(xiàn)病史特殊用藥情況：如溶栓、抗凝治療情況。近期用藥情況：特別是強(qiáng)心甙類(lèi)藥物的名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間。心血管介入治療情況。二、專(zhuān)科檢查四肢血壓、臥位血壓、坐位血壓。頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音，頸靜脈搏動(dòng)或怒張，肝頸靜脈回流征等。詳細(xì)描述心胸四診情況。末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。,22,消化內(nèi)科,一、既往史肝膽疾病史，傳染性

12、疾病史，腹部手術(shù)史等。二、個(gè)人史飲酒情況，特殊嗜好等。三、專(zhuān)科檢查慢性肝病征。淋巴結(jié)情況，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)。詳細(xì)描述腹部體格檢查情況。,23,腎內(nèi)科,一、現(xiàn)病史既往用藥情況：激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等。二、既往史有無(wú)應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。三、家族史有無(wú)家族性高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。四、專(zhuān)科檢查腹部：腎臟大小，腎區(qū)叩痛，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)，血管性雜音的部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)

13、性等。,24,呼吸內(nèi)科,一、既往史過(guò)敏性疾病史，結(jié)核病病史等。二、個(gè)人史有無(wú)吸煙嗜好（數(shù)量、時(shí)間），粉塵吸入史，結(jié)核病接觸史。三、專(zhuān)科檢查紫紺、杵狀指淺表淋巴結(jié)氣管位置胸廓、肺、心臟四診檢查有無(wú)肝脾腫大、下肢水腫等,25,血液病科,一、現(xiàn)病史出血癥狀，骨骼疼痛，特殊用藥情況，化療病人蒽環(huán)類(lèi)化療藥物的累計(jì)劑量。二、既往史結(jié)締組織病，腫瘤，出血史，輸血史。三、個(gè)人史放射性物質(zhì)接觸史。四、家族史有無(wú)出血性及溶血

14、性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。五、專(zhuān)科檢查皮膚、粘膜，淺表淋巴結(jié)，肝脾情況，骨骼壓痛等。,26,兒科,一、既往史特別強(qiáng)調(diào)傳染病史的記錄。二、個(gè)人史出生史喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史預(yù)防接種史三、家族史注意記錄是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況,27,兒科,四、體檢記錄重點(diǎn)描述生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、神志狀態(tài)。2歲以內(nèi)小兒應(yīng)記錄囟門(mén)、指紋情況（風(fēng)、氣、命三關(guān)定位、色澤、形態(tài)、沉浮等）。注意胸廓有無(wú)畸形，有無(wú)先天性心臟病體征。