痔的治療新進(jìn)展李軍

1、主講人簡(jiǎn)介,,李軍，男，中國(guó)共產(chǎn)黨黨員。高級(jí)講師、外科主治醫(yī)師，擔(dān)任臨床學(xué)科部主任，外科教研室主任。 從事普外科臨床及教學(xué)工作14余年，多次參加各種省級(jí)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)和交流會(huì)議，在普外科疾病的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾到第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，在國(guó)家級(jí)、省級(jí)專(zhuān)業(yè)核心期刊上發(fā)表專(zhuān)業(yè)論文十余篇，多次參與醫(yī)學(xué)大中專(zhuān)院校的外科教材的編寫(xiě)工作。連續(xù)多年被評(píng)為“模范教師”、“學(xué)生心目中最好的教師”。,痔的治療新進(jìn)展—— 痔

2、上粘膜環(huán)切、肛墊上移固定術(shù)（PPH）,運(yùn)城職業(yè)護(hù)理學(xué)院 外科教研室 李軍,對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí),目前多認(rèn)為痔是“血管性肛管墊”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、性別及各種族，不能認(rèn)為是一種病。只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱(chēng)其為病。因此Keighley認(rèn)為有痔癥狀者，應(yīng)稱(chēng)為痔病，以示區(qū)別，痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者。,肛墊的概念,肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，是每人皆有的正常結(jié)構(gòu)。肛墊有多個(gè)，其中主要的三個(gè)位于左側(cè)

3、正中及右前、右后，相當(dāng)于膀胱截石位的3、7、11點(diǎn)位置。 “肛墊”的概念于1975年Thomoson在他的碩士論文中首次提出。肛墊由肛墊上皮、粘膜下血管、肛墊粘膜下結(jié)締組織組成，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合。 肛墊是肛管移行區(qū)(analtransitionalzoneATZ)覆蓋上皮(ATZ上皮)，該區(qū)是高度特化的神經(jīng)組織帶，是直腸下端最敏感部位，指檢時(shí)觸摸肛墊，可產(chǎn)生便意，有時(shí)糞便即可隨著手指的退出而排出肛門(mén)外，故有人稱(chēng)此

4、為“Triggerzone”(扳機(jī)區(qū))，意指肛墊如同手槍扳機(jī)，是一種非常靈敏的起動(dòng)裝置，稍以觸動(dòng)可立即引起反應(yīng)。,一．肛墊感覺(jué)神經(jīng)末梢器的形態(tài)和功能特點(diǎn)：,肛墊粘膜為紫紅色，向上直腸粘膜則變?yōu)榉奂t色，肛墊上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮的移行上皮。 目前可認(rèn)定的末梢器有：署名末梢器：游離神經(jīng)末梢器(司痛覺(jué))、Meissneri小體(司觸覺(jué))、Pancinain小體(司張力覺(jué))、Rmffini小體(司冷覺(jué))、Krause終球(司熱覺(jué)

5、)、Genital小體(司摩擦覺(jué))、Golgi—Mazz～ni小體(司壓覺(jué))。故肛墊ATZ上皮非常敏感。肛墊區(qū)存在如此多的末梢器肯定是有其功能意義，和直腸區(qū)相比，因其內(nèi)缺乏相應(yīng)的末梢器，直腸區(qū)內(nèi)的痛、溫、觸、壓覺(jué)沒(méi)有肛墊區(qū)敏感。,二、肛墊的取樣反射,正常人肛門(mén)有能力精確地分辨來(lái)自直腸的氣體、液體和固體糞便，而肛墊粘膜上皮并無(wú)專(zhuān)司辨別覺(jué)的感受器；齒線(xiàn)以上0．5～1．5cm的肛墊平面上末梢器的密度分布不同，觸、壓、冷、熱、痛覺(jué)的分界線(xiàn)不同，

6、因而推測(cè)是肛墊的辨別覺(jué)可能是直腸不同性質(zhì)的內(nèi)容物對(duì)肛墊的壓力不同之故。猶如人體皮膚對(duì)物質(zhì)性質(zhì)感覺(jué)是靠對(duì)接觸體溫度差異而進(jìn)行區(qū)分。 而Duthy認(rèn)為肛墊能受到不同溫度或壓力的影響來(lái)分辯不同內(nèi)容物的性質(zhì)，并將這過(guò)程稱(chēng)為“取樣反射”即：靜息時(shí)，肛管關(guān)閉，肛墊被保護(hù)，不能與直腸內(nèi)容物接觸，無(wú)辨別功能，當(dāng)直腸充脹時(shí)，肛管開(kāi)放，直腸內(nèi)容物可以進(jìn)入肛管接觸肛墊，使產(chǎn)生感覺(jué)功能。,,上述所提及“取樣反射”是一種控制機(jī)制，但不是唯一，因?yàn)樵谏?/p>

7、經(jīng)受損引起大便失禁的所有病例中，并非都存在反射障礙，在許多肛門(mén)失禁的病人中可見(jiàn)直腸膨脹感覺(jué)閾值增高。同時(shí)直腸肛門(mén)抑制反射正?！薄?。肛墊與排便關(guān)系在直腸癌患者手術(shù)有體現(xiàn)：對(duì)于切除直腸遠(yuǎn)端及肛管行原位造瘺病人，患者存在大便失禁情況，大便控制功能有減退；而對(duì)于手術(shù)保留直腸下端病人，術(shù)后控便功能基本正常，這從另一方面證明肛墊的重要功能。,肛墊和痔瘡的關(guān)系,現(xiàn)代學(xué)者普遍認(rèn)為：“肛墊肥大并下移而成痔”，“痔是肛墊支持組織變性的結(jié)果”，“痔是肛墊移位

8、的臨床表現(xiàn)和后果?！笨傊痰牟∫?qū)W概念是以肛墊是人體解剖正常部分為基礎(chǔ)的。盡管是個(gè)“學(xué)說(shuō)”，但它比較科學(xué)地提示了痔的配制，為當(dāng)代肛腸廣泛接受。1975年以前，國(guó)外所有醫(yī)學(xué)詞典和教科書(shū)中尚寫(xiě)道：“痔是靜脈曲張”?？墒?975年以后陸續(xù)出版的醫(yī)學(xué)書(shū)籍中逐漸發(fā)生了變化，有些學(xué)者也反映出了對(duì)新概念的認(rèn)識(shí)過(guò)程。,肛墊失調(diào)形成痔瘡,正常人在肛管和直腸末端的粘膜下有一種稱(chēng)之為“肛墊”特殊組織結(jié)構(gòu)，這種組織在胎兒時(shí)即形成，其功能是協(xié)助肛門(mén)的正常閉合，

9、起節(jié)制排便作用，猶如水龍頭墊圈的作用一般。正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時(shí)受腹壓作用被推下，排便后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之形成痔瘡。這種觀點(diǎn)近年來(lái)為更多的學(xué)者所認(rèn)同。痔形成后，并不是所有人都會(huì)出現(xiàn)癥狀，有癥狀的痔稱(chēng)為痔病。平時(shí)人們常說(shuō)的痔瘡實(shí)際上指的就是痔病。,,80年代以來(lái)國(guó)外出版的外科學(xué)教材書(shū)及肛

10、腸病學(xué)專(zhuān)著，發(fā)現(xiàn)比較普遍地反映了痔的新概念，我國(guó)接受時(shí)間較晚，偶見(jiàn)于20世紀(jì)90年代末出版的少數(shù)醫(yī)學(xué)書(shū)籍中，如黃家駟外科學(xué)（第6版，1999）,湯釗猷的外科學(xué)（1999）以及1996年出現(xiàn)的《常見(jiàn)肛腸疾病》，二書(shū)中對(duì)肛墊學(xué)說(shuō)倍加推崇。2000年中華外科學(xué)會(huì)肛腸學(xué)組制定的《痔的診治標(biāo)準(zhǔn)》中明確提出“痔是肛墊病理性肥大和移位”這一新概念。,為什么說(shuō)“痔是人體正常解剖結(jié)構(gòu)？”,勿庸置疑，肛墊是正常組織，痔是個(gè)病名，二者是不同的。但是，在“肛墊

11、”一詞未出現(xiàn)于文獻(xiàn)之前，人們?cè)诟亻T(mén)內(nèi)看到的肛墊外形稱(chēng)為“痔”?！案貕|”一詞出現(xiàn)以后，不少文獻(xiàn)中稱(chēng)肛墊為痔墊或解剖學(xué)痔；也有將痔稱(chēng)為高壓性肛墊，有的干脆稱(chēng)痔就是肛墊，不是病，只有合并出血、脫垂、不適等癥狀時(shí)，才能稱(chēng)為病，即痔病。近年來(lái)，國(guó)外一些專(zhuān)著及文獻(xiàn)上更明確地提出“痔是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)”，“痔是人體的正常部分”美國(guó)Hopkins醫(yī)科大學(xué)教授Bayless在1990年中指出：“痔確信是位于直腸下段的組織墊，是直腸的正常結(jié)構(gòu)”。美國(guó)著名

12、學(xué)者Harken和Moore在解答"什么是痔"這一問(wèn)題時(shí)指出：“痔是由血管、平滑肌和結(jié)締組織纖維組成的柱狀結(jié)構(gòu)，其位于肛粘膜處?！币陨险擖c(diǎn)已被廣泛接受。,,長(zhǎng)期以來(lái)，由于人們對(duì)痔的概念認(rèn)識(shí)模糊，臨床上常根據(jù)體征和癥狀而診斷為痔；體征指肛墊增大，但是“大”不一定是病態(tài)。因?yàn)楦貕|的大小與動(dòng)靜脈吻合管的開(kāi)放及墊內(nèi)血供量的多少有關(guān)；它可隨著腹內(nèi)壓變化與括約肌舒縮而增大或縮小。所以Thomson在他的《Solorectal D

13、isease》一書(shū)中強(qiáng)調(diào)指出：“肛墊大小每天或每小時(shí)都在變化，不可作為內(nèi)痔分度的標(biāo)準(zhǔn)?！?痔的病因?qū)W說(shuō),肛墊下移學(xué)說(shuō)靜脈曲張學(xué)說(shuō) 從解剖上看，門(mén)靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣，加之直腸上下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低、末端直腸粘膜下組織又疏松，均有利于靜脈曲張。若加上靜脈回流受阻因素，及擴(kuò)張成痔病。遺傳、地理及飲食因素痔患者常有家族史，可能與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。,,內(nèi)痔 外

14、痔 混合痔,目前對(duì)痔的治療有下列觀點(diǎn)：,痔無(wú)癥狀無(wú)需治療。只需注意飲食，軟便通便， 保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)周?chē)M 織纖維化，將脫垂的粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊。 當(dāng)痔的保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周?chē)С值慕Y(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)才考慮手術(shù)。 依據(jù)以上觀點(diǎn)，內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的

15、癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。,“吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)”的提出,依據(jù)“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，1998年意大理專(zhuān)家Longo首次提出使用PPH；2001年3月在廣州召開(kāi)的PPH研討會(huì)上正式命名為吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，同年6月全國(guó)各大醫(yī)院開(kāi)始臨床應(yīng)用。,,痔上粘膜環(huán)切、肛墊上移固定術(shù) Procedure for Prolapse and Hemorrhoids （PPH）

16、,手術(shù)所用的管狀吻合器：,擴(kuò)張器,,擴(kuò)張器芯,,縫扎器,,牽線(xiàn)器,,吻合器,,“吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)”的步驟,導(dǎo)入擴(kuò)張器縫扎固定,,,退出擴(kuò)張器芯，導(dǎo)入縫扎器,調(diào)節(jié)深度 荷包縫合,,在齒狀線(xiàn)上約2－4cm處用2－0普里靈荷包縫合。注意縫合針距和深度；在正常粘膜上縫合盡量避開(kāi)痔。若脫垂明顯，可間隔1cm給予兩道荷包縫合。,,退出縫扎器,伸入吻合器釘砧頭，收緊荷包縫線(xiàn)，并從側(cè)孔牽出縫線(xiàn),旋緊吻合器,,,術(shù)中，助手注意保持吻合

17、器和肛管平直。“激發(fā)”后保持激發(fā)狀態(tài)數(shù)分鐘。之后，逆轉(zhuǎn)0.5－1圈旋鈕，松動(dòng)退出吻合器。,吻合器體上的刻度有利于判斷吻合器體伸入的深度是否合適。,,1、檢查切割下的組織是否為完整的環(huán)狀，否則粘膜上移固定不完全。,2、檢查是否有肌肉被切割，以了解荷包縫合的深度是否合適。,,術(shù)畢，1、置入擴(kuò)張器檢查： （1）吻合環(huán)是否完整。 （2）是否有活動(dòng)性出血。若有，用3－0薇喬線(xiàn)給予縫扎止血或電凝止血。 2、置