大咯血的診斷治療新進(jìn)展

1、咯血：,占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來自肺動(dòng)脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動(dòng)脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大。咯血的最常見原因是感染，占60%-70% 美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、 結(jié)核8% 南非：感染性支氣管炎73%,一、咯血的定義,喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。

2、,● 大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致● 咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致● 病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn),“痰” 顏色與性狀： 鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 粉紅色： 急性左心功能不全。 暗紅色： 肺梗塞。 鐵銹色： 肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。 磚紅色膠凍樣：肺炎（克雷白桿菌肺炎）。,根據(jù)咯血量的多少：,痰中帶血：（絲、片、點(diǎn)、

3、小塊狀） 血痰：（血與痰融合） 咯血：（主要為血液成分）,咯血量：,小量： <100ml/24小時(shí) 中等量：100-500ml/24小時(shí) 大量：,大咯血: 目前國內(nèi)外尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn),故定義有所不同。 指： >100ml/次； >200ml/次， >400ml/24小時(shí)；>500ml/24小時(shí)

4、 >600ml/48小時(shí) 持續(xù)咯血而需輸液維持血容量， 咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。,急性致死性大咯血： 急劇從口鼻噴射出大量鮮血，出血量在200ml以上者。 咯血的病死率： 50%—100% 屬內(nèi)科急重癥,二、鑒別診斷,1. 與喉以上呼吸道出血鑒別 2. 與嘔血的鑒別,具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息,膿性痰

5、 感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無膿性痰 結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰 左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱 感染、血管炎伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體 、流行 性出血熱、免疫性疾病 伴胸痛

6、 創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜,咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn),咯血 嘔血病史 呼吸道、肺或心臟病史 胃病、肝疾病史癥狀 咯血前有喉癢感、異物感， 嘔血前常感上腹不適 伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰 伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì) 呈鮮紅色，常帶泡沫，

7、 呈暗紅色?；煊惺澄?有痰液混合，呈堿性 呈酸性糞便顏色 一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí) 嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便 有便,,,,三、咯血的常見病因,（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?1. 氣管、支氣管疾病 氣管、支氣管腫瘤 支氣管異物 （良性或惡性） 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核

8、 支氣管腺瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管囊腫,2.肺部疾?。?肺結(jié)核 肺隔離癥 肺膿腫 肺曲菌病 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺挫傷 肺炎 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 塵肺 肺吸蟲病 肺血吸蟲病,常見病因,（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病：

9、 肺栓塞 左房粘液瘤 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 纖維性縱膈炎伴肺靜 肺動(dòng)靜脈瘺 脈阻塞 急性左心功能衰竭 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎 二尖瓣狹窄 高血壓,常見病因,（三）其他疾?。?血小板減少 Wegener肉芽腫 白血病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)

10、張癥 再生障礙性貧血 白塞病 血友病 子宮內(nèi)膜異位癥 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑使用過量 流行性出血熱 肺出血性鉤端螺旋體病 肺出血-腎炎綜合癥,年齡： ● 青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫、風(fēng)心病。

11、 ● 老年人：多考慮支氣管肺癌。,,四、咯血的機(jī)制： 支氣管疾?。?結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 支氣管癌 炎癥病變 侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動(dòng)脈瘤 咯血,,,,,,,,機(jī)制,肺部疾病：

12、 肺結(jié)核 肺膿腫 肺癌 侵蝕、破壞血管（小動(dòng)脈） 空洞內(nèi)假性動(dòng)脈瘤 咯血,,,,,,,機(jī)制,心血管疾?。?二尖瓣狹窄、左心衰 肺栓塞 肺靜脈壓力升高 肺動(dòng)脈高壓

13、 靜脈曲張破裂 支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、破裂 咯血,,,,,,,五、咯血的病因診斷,1、病史 、癥狀（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：,咯血需要進(jìn)行的基本實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)、血小板計(jì)凝血功能測(cè)定：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活原時(shí)間、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值尿常規(guī)痰細(xì)菌、真菌

14、培養(yǎng)、痰病理細(xì)胞檢測(cè)PPD血?dú)夥治鲂夭縓線、胸部CT纖維支氣管鏡,（1）胸部X線,為診斷咯血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。 ▲ 常規(guī)胸片 ▲ 胸部高千伏攝影 ▲ 氣管、支氣管體層攝影,胸部高千伏攝影優(yōu)點(diǎn)：,1.影像更清晰，層次更加豐富 2.擴(kuò)展了對(duì)比范圍 3.清楚顯示肺門淋巴結(jié)的腫大 4.

15、可以顯示被骨骼、縱膈、心臟、大血管攝遮 蓋的病灶,氣管、支氣管體層攝影：,能清楚地顯示體內(nèi)所選定的組織層的正常和異常的大體形態(tài)結(jié)構(gòu)，減少其他非選定組織層的干擾，有利用于局部病變形態(tài)的觀察與分析。 方法：1. 氣管、支氣管的正位和側(cè)位 2. 支氣管肺門區(qū)后傾斜位,（2）胸部CT 檢查技術(shù)：,1. 常規(guī)CT掃描 2. 高分辨率CT掃描（HRCT） 3. 螺旋CT掃描 4.

16、 超高速CT掃描,常規(guī)CT掃描：,適應(yīng)癥： ▲ 常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進(jìn)一步定位、定性診斷 ▲ 常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者 ▲ 有助于選擇活檢部位，引導(dǎo)穿刺活檢 增強(qiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對(duì)比度，有利于 血管和非血管組織或病變的鑒別。,高分辨率CT(HRCT)掃描：,▲ 為薄層掃描（1.5-2mm），顯示肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)▲ 常用于咯血的病因診斷，可代替支氣管造

17、影▲ 可確定COPD肺氣腫的類型、程度▲ 對(duì)肺彌漫間質(zhì)病變的診斷有特別的優(yōu)越性▲ 對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)優(yōu)于CT▲ 用于特殊罕見的肺疾病,螺旋CT掃描：,1、檢查時(shí)間短，適用于急危重 2、對(duì)氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示 3、對(duì)于微小病和轉(zhuǎn)移病有較好的發(fā)現(xiàn) 4、減少造影劑的用量 5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定 位和手術(shù),超高速CT掃描：,又稱電子束CT，系第5代CT。對(duì)心臟、大

18、血管及冠狀動(dòng)脈檢查中有特殊作用。,（3）纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的原因,★ 在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大 量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。 ★ 止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長不利于確定 出血部位。,纖維支氣管鏡檢查的作用：,＊ 可確定病灶及出血部位。＊ 對(duì)早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價(jià)值。＊ 對(duì)肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片 或CT定位

19、后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊ 對(duì)一些少見病有重要價(jià)值，如支氣管異物、 支氣管內(nèi)血管瘤等。＊ 治療。,纖維支氣管鏡檢查： 高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查,男性 年齡大于40歲 胸片或CT上有異常 有40年以上的吸煙史 每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上,六、咯血的治療:,一般治療 藥物治療 非藥物治療 大咯血并發(fā)癥的治療,

20、一般治療,1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位 2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥 3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防 大咯血的并發(fā)癥 5.吸氧：低流量吸氧,藥物治療： 1. 垂體后葉素 2. 血管擴(kuò)張劑 3. 促凝血(止血)及抗纖溶藥,垂體后葉素：,是大

21、咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。,作用機(jī)理: 垂體后葉素 直接興奮,1、血管平滑肌 2、血小板凝集 肺小動(dòng)脈收縮 形成血栓 肺循環(huán)血量↓ 血流減慢 凝血 止血 （出血處） （破裂處血管區(qū)）,,,,

22、,,,,,,,用法：,大咯血： 25%葡萄糖液20～40ml 垂體后葉素6～12U 緩慢靜注咯血持續(xù): 5%葡萄糖液200～500m1反復(fù)咯血: 垂體后葉素12～24U 緩慢靜滴 ★ 用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,,,,副作用:,頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。,禁忌癥：,對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。,血管擴(kuò)張

23、劑：,普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。,普魯卡因：,用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。機(jī)理： 擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1 普魯卡因150～300mg 持續(xù)緩慢靜滴 5%萄萄糖液40ml 普魯卡因50mg 緩慢靜推 Q.d.或B.i.d,,,酚妥拉明(Regitine) ：,機(jī)理： 腎上腺

24、素能受體阻滯劑(α受體) 直接擴(kuò)張血管 肺動(dòng)脈壓 血液分流 肺毛細(xì)血管鍥壓 肺靜脈壓 周圍血管血容 肺淤血,,,,,,,,,,,適應(yīng)癥：,１）最適用于心力衰竭的咯血,

25、能達(dá)到止血、 控制心衰的作用 ２）合并高血壓的咯血患者 用法： 5%葡萄糖液500m1 靜滴 酚妥拉明10-20mg 5-8ml min用5-7天 注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓 若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量,,硝酸甘油：,機(jī)理： 硝酸甘油 直接松弛→ 血管平滑?。?/p>

26、小血管） 血管擴(kuò)張（全身） 外周血管阻力↓ 回心血量↓ 心排血量↓ 肺血容量,,,,,用法: 1-2mg皮下注射，3～5分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3 次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。 注意： 阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光

27、眼，有心律失常者忌用。,抗膽堿藥：,機(jī)理： 抗膽堿藥松馳血管平滑肌 皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管血容量 肺循環(huán)壓力 回心血量 肺血容量,,,,,,,,,,,,,副作用：頭昏、低血壓、耐受性。青光眼、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。

28、用法: 5%葡萄糖液200ml 5～10滴/min 硝酸甘油5～8mg 持續(xù)靜脈滴注注意: 監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度,,促凝血(止血)及抗纖溶藥:,血凝酶 魚精蛋白 酚磺乙胺 維生素K1 氨基己酸 對(duì)羧基芐胺 腎上腺色腙 中藥(三七、云南白藥)等。,血凝酶:,一種極高純度的酶性止血?jiǎng)缓窠?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。 用法:靜脈注射 1

29、kμ + 0.9%N.S. 10ml 肌肉注射 1 kμ 2～3次／天 局部注射 1 kμ+ 0.9%N.S. 2ml,機(jī)理:,轉(zhuǎn)化 加速 纖維蛋白原 纖維蛋白 血液凝固 直接作用血液中血凝酶 誘發(fā) 血小板聚集 止血★ 能產(chǎn)生劑量依賴性纖維蛋白原凝

30、固效應(yīng)縮短出血及凝血時(shí)間 不受血漿凝血酶抑制劑的影響 無血栓形成的危險(xiǎn),不誘發(fā)血管內(nèi)凝血,,,,,,,維生素K1:,作用特點(diǎn): 肝功能正常時(shí)經(jīng)口服、靜注4-12小時(shí)血 漿中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。適應(yīng)證：用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥用法： 口服、肌注、靜注、靜滴， 10mg Q.d. — B.i.d.,酚磺乙胺：,機(jī)理：減少毛細(xì)血管

31、通透性，增加血小板 　　 數(shù)量與功能，增加血小板粘附性， 縮短出血時(shí)間。 特點(diǎn): 止血作用迅速,維持時(shí)間4-6小時(shí) 用法: 5%G.S.200ml-500ml 或 0.9%N.S.200ml-500ml 靜滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d.,,卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血、腎上腺色腙),機(jī)理： 增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少

32、 其通透性，使出血時(shí)間縮短。特點(diǎn)： 為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合 物，無腎上腺素作用。適應(yīng)證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出血用法： 肌肉注射 10mg T.i.d. 口服,氨基己酸：,機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑 制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證:纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DIC 用法： 5%葡萄糖液200ml 氨基己酸

33、4-6g 持續(xù)靜滴 維持劑量為每小時(shí)1g，維持時(shí)間視病情而定。,,★ 糖皮質(zhì)激素療法：,機(jī)理： （1）抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性， （2）使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞脫顆粒，血中 肝素水平下降，凝血時(shí)間縮短，達(dá)到止血的目的。用法：5％葡萄糖液20ml 靜注 地塞米松5mg Q.i.d.

34、 咯血好轉(zhuǎn):改為B.i,d. — T.i.d. 3-5d. 或:口服潑尼松30mgQ.d.1-2周為一療程。注意： 原發(fā)病的治療,用藥時(shí)間不宜過長 一般對(duì)過敏性肺炎、結(jié)核、纖維素性肺炎有效果,★ 淺冬眠療法：,作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷， 降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止 血的目的。用法：哌替啶50mg

35、 異丙嗪25mg ＋0.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射 氫化麥角堿0.3mg 2～4小時(shí)重復(fù)用 咯血停止后維持用3天禁忌癥：肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。,,非藥物治療：,萎陷療法選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 外科治療,萎陷療法：,人工氣胸 人工氣腹,

36、人工氣胸,在患側(cè)胸腔內(nèi)人工注入氣體,造成胸腔內(nèi)正壓,使患側(cè)肺壓縮,從而出血部位受壓而達(dá)到止血目的。此法適用于出血部位確定,首次注氣量為500-600ml 。,人工氣腹,在腹腔內(nèi)注入氣體，使膈肌上升，全肺容 積減少，使病變部位受壓。此法適用于肺部病變多，出血部位不肯定， 或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。首次注氣量為1000 ～1500ml，視個(gè)體不同， 注氣量不同，腹腔壓力達(dá)到正壓15cmH2O,

37、 才能保證止血效果。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE),在臨床上為大咯血的病人提供了一個(gè)安全、可靠、療效迅速的治療方法?，F(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，近期有療效率顯著。這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。對(duì)于病灶范圍大、反復(fù)感染仍可復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE),適應(yīng)證： 1）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血 2）無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。

38、 3）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。 4）無血管造影禁忌癥。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE）,禁忌證： ① 對(duì)碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影(BAG) ② 支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于 支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈者，不能注入造影 劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷 脊髓炎。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）,機(jī)制：大咯血基本來源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動(dòng)

39、脈，前者血壓為后者的6倍。,方法：,導(dǎo)管 股靜脈 支氣管動(dòng)脈 注入造影劑 病變血管處造影劑 滲出 肺組織間隙 支氣管管腔 血管增粗、分枝增生

40、 血管擴(kuò)張變形、分布紊亂 注入栓塞劑 出血部位 止血,,,,,,,,,,,,,應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血,全

41、身用藥效果不佳、肺功能差、不適合手術(shù)治療的大咯血患者，可考慮做局部止血治療。可用：生理鹽水（冷4℃） 腎上腺素（1︰2000） 垂體后葉素 血凝酶,外科治療：,適應(yīng)癥： ① 24小時(shí)咯血量超過600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無效 ② 反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息可能的患者　　 ③ 病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無病灶或病 灶穩(wěn)定的患者　　 ④ 一般狀態(tài)可

42、接受手術(shù)治療 ⑤ 有明確的出血部位 禁忌證: ①出血部位不能確定　　　　　 ②全身有出血傾向　　　　 ③全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活 量＜40% ，F(xiàn)EV1＜ 40 ％ 。,大咯血并發(fā)癥的治療：,咯血并休克的搶救 咯血窒息的搶救 咯血后肺不張的搶救,咯血并休克的搶救：,建立靜脈通路檢查血型、配血對(duì)于大咯血病人即刻使用垂體后葉素等藥物治療補(bǔ)充血容量 輔助應(yīng)用升壓藥物對(duì)

43、有發(fā)生咯血休克危險(xiǎn)的病人，早期考慮其它有效的止血措施，如手術(shù)治療、支氣管動(dòng)脈栓塞等治療措施。,咯血窒息的搶救：,排除積血、保持呼吸道通暢 應(yīng)用阿托品預(yù)防咯血窒息 吸氧 人工呼吸 呼吸興奮劑 加強(qiáng)止血治療,咯血后肺不張的搶救：,鼓勵(lì)病人咳嗽及體位引流。 霧化吸人支氣管擴(kuò)張劑與化痰劑，以促進(jìn)積 血排除。 同時(shí)行支氣管鏡檢查，并吸引排血，此法效 果較好，療效確切。 若氣管鏡吸引困難或無效，有手術(shù)適應(yīng)證