靜脈麻醉新進(jìn)展常德年會(huì)徐軍美

1、靜脈麻醉新進(jìn)展中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院徐軍美,一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法及英國的純靜脈給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,1665 在狗身上做靜脈注射1855 發(fā)明注射器1872 靜

2、脈注射水合氯醛 硫賁妥鈉成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主要用藥1974 丙泊酚合成 丙泊酚（得普利麻）上市 得普利麻靶控給藥技術(shù)上市2001 得普利麻被FDA批準(zhǔn)用于2個(gè)月以上的 兒童的麻醉維持,靜脈麻醉的發(fā)展簡史,Sebel PS etc. Propofol : a new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989;

3、71:260-277,,一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,靜脈麻醉的概念,將全麻藥注入靜脈，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈麻醉。,,全憑靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn),,1 誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速2 病人舒適3 無誘導(dǎo)期躁動(dòng)4 術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控5 蘇醒平穩(wěn)6 蘇醒期惡心、嘔吐率低7 對環(huán)

4、境無污染,一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,,,,1 藥效學(xué)---根據(jù)藥效反饋指導(dǎo)用藥 (最主要的途徑 BIS NMBA)2 藥動(dòng)學(xué)---TCI MAC值,臨床藥理學(xué)---合理用藥,Dynamic,Kinetic,Pharmaceutic,K

5、 D,,藥物進(jìn)入循環(huán)后向全身分布，藥物在各組織器官達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。于是整個(gè)機(jī)體就可視為單一房室，稱之為一室模型,D（Dose） : 靜脈注射劑量 K : 一級消除速率常數(shù),,,中央室,一室模型,,,,D：某藥靜脈注射劑量Dc：中央室藥量 Dp：外周室藥量 K12/k21：轉(zhuǎn)運(yùn)速率常數(shù) K10：中央室消除速率常數(shù),,,,,D k12

6、 Dp Dc k21 k10,中央室,周圍室,二室模型,Keo,排除,K10,V2外周室,V3外周室,V1中央室,注射,k13,k31,k21,k12,,,三室模型,,,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 5 min,t1

7、/2Ke0 = 10 min,,,紅線為血漿藥物濃度,黃線為效應(yīng)室藥物濃度,,可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達(dá)到峰值，然后平穩(wěn)下降；效應(yīng)部位的藥物濃度逐漸增加，直至與下降中的血藥濃度相等，之后效應(yīng)部位也開始下降。,Ke0與效應(yīng)室濃度的變化——單次注射,Ke0 － 藥物在血液與效應(yīng)部位達(dá)到平衡 的速率常數(shù),t1/2Ke0 － 指藥物在血液和效應(yīng)部位達(dá)到

8、 50%平衡時(shí)所需的時(shí)間,Propofol 藥代學(xué)參數(shù),快效、短效的全身麻醉藥分布相(α相)半衰期(t1/2α)＝2.5min消除相(β相)半衰期(t1/2β)＝54min未用芬太尼時(shí)，清除率估計(jì)為1.8-1.9L/min, 加用芬太尼后，清除率減少到1.3L/min,項(xiàng)目 硫賁妥鈉 依托咪酯 咪達(dá)唑侖 異丙酚 起效(min)

9、 1 1 ½-1 1作用時(shí)間(min) 5-8 5 15-17 5-10半衰期(min) 2-3 1-2誘導(dǎo)劑量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.

10、2 1-2.5維持劑量 不用 不用 0.15 80-150(μg/kg/min) 術(shù)后惡心嘔吐(%) 10-20 30-40 8-10 1-3,與拮抗多巴胺D2受體產(chǎn)生止吐有關(guān),靜脈麻醉藥的比較,,,,連續(xù)鎮(zhèn)靜注射停藥， propofol 于2.1?0.3 分鐘恢復(fù)， midazolam 9.

11、2?1.5 分鐘恢復(fù)。 （Following discontinuation of the sedation infusions, patients receiving propofol were wide awake in 2.1?0.3 minutes, compared with 9.2?1.5 minutes after midazolam.） Atanassoff PG etc. Eur J Anaesth

12、 1993; 10:313-318,,,,,沖浪模型,血藥濃度,麻醉效應(yīng),藥效學(xué),藥動(dòng)學(xué),藥劑學(xué),一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,,Anonymous. Remifentanil approved for anesthesia use (news) Am J Health Sys

13、t Pharm 1996; 53: 2250,Sebel PS . Propofol : a new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989; 71: 260,‘全憑’靜脈麻醉(TIVA),1980年末，臨床麻醉開始使用異丙酚,1998年8月第一屆TIVA學(xué)術(shù)會(huì)議（Barcelona),1996年FDA批準(zhǔn)臨床麻醉使用雷米芬太尼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10

14、,-10,0,10,20,30,40,50,60,Time (min),Propofol (µg/mL),,1 單次靜脈注射2 重復(fù)靜脈注射3 持續(xù)靜脈輸注,,對醫(yī)療處理不滿意Dissatisfaction with Care,術(shù)后調(diào)研10,881病人,Myles et al. Br J Anaesth 2000; 84:1-10,,,,術(shù)中知曉,有回憶 (with conscious recall / re

15、collection) 無回憶（without conscious recall ),,,,,Sandin RH Lancet 2000; 355: 707-711Myles PS Lancet 2004; 363: 1757-1763,術(shù)中知曉率 0.1% 到 0.2% ， 全美國術(shù)中知曉率 為30,000~40,000 例/年78%術(shù)中知曉的病人感到疼痛、焦慮、創(chuàng)傷后精神失調(diào)（post

16、-traumatic stress disorder PTSD）,臨床特點(diǎn),“I was paralysed but awake inside”“This was the ‘centre of all pain’”“As far as the anaesthetist was concerned, it didn’t happen”,“I heard the surgeon ask the anesthetist if he sho

17、uld go on … when he replied “yes”, my heart sank… I felt so alone ” Rowan. AIC 2002; 30:505-6,Cobcroft et al. AIC 1993; 21:837-43,全麻中知曉awareness,1 麻醉給藥后，眼皮睜不開，然后感覺有人掐著脖子象納粹分子要把人憋死，心里十分緊張，想用手移去面罩，想擺動(dòng)頭部，均不能如愿。2 給藥后，

18、突然窒息，不能呼吸，欲動(dòng)不能，心感恐怖，拼命想說話但說不出，然后感到面罩扣緊，并聽大夫說道“這人比較敏感”。3 感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕。4 術(shù)中明確地感到兩次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定聽到有人講話，但不能回憶具體內(nèi)容5 感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)進(jìn)行，聽到器械的響聲，感口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說不出話 6

19、 感到胸前正中一條線擦涼水，想動(dòng)動(dòng)不了，想說話也不能，約 3-4分鐘，十分緊張。,,,Gen. Hosp. Psych. 2001; 23: 198-204,我不理解為何我不能動(dòng)，我掙扎著要逃避此痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個(gè)人在踐踏而背景中有人在聊家常說笑。 我企圖逃避但無奈只好放棄，有時(shí)候我又覺得疼痛暫停，但很快恢復(fù)，我覺得孤單、無助、無奈，但又無法與外面世界溝“通” 這些人竟可以一邊說笑一邊給我如此的劇

20、痛呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。,一位40歲的女病人術(shù)後描述,,Anesthesiology 1999; 90: 1053,Cases of awareness represent between 19% (ASA Closed Claims Analysis) to 12.2% (British data) of claims against anesthesiologists.In the United

21、 States, the median payment for such cases is $18000,Domino KB,法律糾紛Legal lmplications,,,,,法律糾紛Legal lmplications,TIVA 的Propofol臨床使用方法,,,,經(jīng)驗(yàn)用藥方式: 1 推注負(fù)荷劑量 1.5-2mg/kg 2 術(shù)中維持劑量 6-12mg/kg/h 3 采用遞減法，

22、即手術(shù)中期開始減量,一、靜脈麻醉的發(fā)展簡史二、靜脈麻醉概念及其優(yōu)點(diǎn)三、全憑靜脈麻醉藥理學(xué)特點(diǎn)四、全憑靜脈麻醉的給藥方法五、TCI相關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較,靶控輸注 TCI Target Controlled Infusion,靜脈麻醉給藥技術(shù)的革命:TCI 是一種輸注系統(tǒng)，允許麻醉醫(yī)生按不同需要選擇所要求的靶血藥濃度… 通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉的深淺...將血藥濃度與麻醉深度直接聯(lián)系,軟件,＋,輸注泵,注射器,＋,“Dipri

23、fusor” TCI的系統(tǒng)組成,濃度調(diào)整: 手動(dòng)方式 vs. TCI,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,20,40,60,80,100,120,靶濃度: 3 µg/ml,單次給藥: 70 mg輸注速率: 10-9-8 mg/min,輸注速率: 10 mg/min,輸注速率: 8 (6) mg/min,時(shí)間 [min],濃度 [µg/ml],,,TCI: 輸注速率,,,麻醉藥,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,,,,丙泊酚,蘇芬太尼

24、,瑞芬太尼,,Marsh,Schnider,Gepts,Minto,,,,,,,,,,,,Marsh: 更適合年輕人，而非老年人Schnider: 考慮年齡、性別、體重、體表面積，更加適合55歲以上的老年人,輸 注 泵 Infusion Pump,操作簡單易于達(dá)到所需的麻醉水平可顯示計(jì)算的血藥濃度可顯示計(jì)算的效應(yīng)部位的藥物濃度可預(yù)測病人清醒時(shí)間能自動(dòng)補(bǔ)償中斷的藥物輸注省去計(jì)算所需時(shí)間,使用便利（實(shí)踐方面）,裝入

25、得普利麻預(yù)沖注射器 PFS Bolus或Purge方式將得普利麻充入輸注管道 選擇輸注泵處于 “Diprifusor”TCI模式 檢查識別的得普利麻濃度 輸入病人資料和初始血液靶濃度 開始輸注,,,“Diprifusor”TCI的操作步驟,,,,輸入病人參數(shù)的范圍 年齡：16-100歲 體重：30-150公斤 藥物靶濃度：0.1-15μg/ml

26、 靶濃度如超過10μg/ml， 需經(jīng)確認(rèn)后才有效,丙泊酚血漿濃度水平,輕度鎮(zhèn)靜: 0.5 - 1.0 µg/ml深度鎮(zhèn)靜: 1.0 - 1.5 µg/ml 小手術(shù) + 阿片藥: 2.0 - 4.0 µg/ml大手術(shù) + 阿片藥: 3.0 - 6.0 µg/ml 蘇醒: 1.0 - 1.5 µg/ml (阿片藥的濃度水平!),麻醉維持

27、靶濃度通常設(shè)定在 3-6μg/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥如僅用得普利麻麻醉，則應(yīng)增加靶濃度推薦維持用靶濃度 ASAⅠ-Ⅱ 3.5-5.3μg/ml 心臟病人或ASA Ⅲ-Ⅳ 2.8-3.4μg/ml 年齡>55歲

28、 3.5μg/ml 術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低,“Diprifusor”TCI的實(shí)施,阿片類藥:術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)所必需用藥, 使用方法各不相同：芬太尼： 不適于靶控輸注阿芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度400 ng/ml ，蘇醒濃度100 ng/ml 蘇芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度1.5 ng/ml， 蘇醒濃度0.25 ng/ml瑞芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度4 ng/ml，