術后鎮(zhèn)痛治療

1、術后鎮(zhèn)痛治療,江蘇省腫瘤醫(yī)院 黃鳳倫,原因及發(fā)生機理,原因：1、手術切口所致疼痛：屬淺表局限性疼痛2、內(nèi)臟損傷所致疼痛：來源于內(nèi)臟損傷，屬深部、非局限性疼痛，定位不明確。機理：,術后疼痛對機體的影響：,呼吸系統(tǒng)：限制性呼吸，抑制換氣，肺活量下降25－30％，SpO2下降，CO2蓄積，肺炎等一系列肺部并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)：內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。,,神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝影響

2、胃腸道、泌尿系統(tǒng)凝血機制影響機體免疫功能影響精神狀態(tài)影響,術后疼痛程度的評估、鎮(zhèn)痛效果的判定標準,疼痛評估：VAS評分Prince－Henry評分法四級分法,,鎮(zhèn)痛效果判定：無效部分緩解完全緩解,術后鎮(zhèn)痛的藥理學,非甾體類（NSAIDs）分類A：水楊酸類：阿司匹林為代表B：丙酸類：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生C：乙酸類：吲哚美辛D：芬那酸類：吡羅昔康、雙氯芬酸鈉E：氨基酚類：對乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧

3、化酶抑制劑（西樂葆）,,作用機制：1、抑制前列腺素介導的刺激（化學、機械）對感覺通道產(chǎn)生易化作用。2、抑制前列腺素環(huán)內(nèi)過氧化物合成酶（COX）的合成作用，調(diào)節(jié)前列腺素的合成。3、均為COX抑制劑，阻滯機體對內(nèi)源性炎癥介質(zhì)傷害性感受反應。4、對感覺過敏中樞產(chǎn)生抑制作用，抑制中樞的外周對組織傷害的炎癥反應。,阿片類藥藥理學機制,阿片類鎮(zhèn)痛藥通過作用于中樞、外周的阿片類受體而發(fā)揮生物學效應，減弱中樞對外周刺激的反應而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但不

4、引起意識消失，不影響觸覺、視覺和聽覺。內(nèi)源性神經(jīng)肽（腦啡肽、β －內(nèi)啡肽）也與這些受體結合發(fā)生作用。,,阿片受體在神經(jīng)系統(tǒng)中的分布：阿片受體種類：μ、κ、δ、θ、ε五種以及μ、κ、θ亞型完全性阿片受體激動劑：以嗎啡為代表阿片類受體激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥：阿片受體拮抗劑：納洛酮,術后鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛的方法，應根據(jù)疼痛的類型、程度、患者對疼痛的感知（理解）、所處的醫(yī)療、社會及環(huán)境條件等選用適宜的術后鎮(zhèn)痛方法。,,口服途徑：1、不適用中重

5、度術后疼痛。 原因：不易控制，到峰值效應時間長 要有良好的胃腸功能2、適用短小、不需迅速調(diào)整鎮(zhèn)痛水平的病人。3、單獨應用非甾體類藥或阿片類或兩者聯(lián)合應用。,,經(jīng)皮或經(jīng)粘膜途徑1、多瑞吉2、芬太尼棒棒糖3、PCSA,,肌肉注射優(yōu)點：1、與口服比吸收快，達到血藥峰值所需時間短；2、簡單易行，無需特殊設備。缺點：1、注射部位疼痛，恐懼、延遲性呼吸抑制；2、血藥濃度差異大；3、藥物的吸收依

6、賴注射部位的血流水平。4、最小鎮(zhèn)痛的血藥濃度個體差異小，對同一患者，血藥濃度微小變化（10％－20％）即可由完全鎮(zhèn)痛到鎮(zhèn)痛不全；5、藥物吸收遲緩與治療窗口狹小，血藥濃度處于達到或超過鎮(zhèn)痛水平的時間僅占給藥間隔時間的35％。,,靜脈鎮(zhèn)痛：1、單次靜脈注射：優(yōu)點：與肌注相比，可避免肌注起效慢、血藥濃度變化大的缺點。缺點：單次注射后，藥物快速再分布，縮短了鎮(zhèn)痛作用時間，故需要反復多次重復注射，有明顯的峰谷效應。,,2、連續(xù)靜脈注射：優(yōu)

7、點：1、能保持比較恒定的血藥濃度，降低了間斷靜脈注射的峰谷效應。2、必須給初始負荷量。 缺點：當鎮(zhèn)痛水平要求變化時不能及時調(diào)整。,,3、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：優(yōu)點：1、具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點，同時當鎮(zhèn)痛水平需要變更時，能及時給予小劑量藥物的靈活性，滿足個體化的需要。2、病人主動參與疼痛控制與治療。PCIA鎮(zhèn)痛藥的要求：1、高效，起效迅速，作用時間中等。2、反復給藥無蓄積及藥物動力學改變。3、有較大的治療窗。PCIA常用

8、藥物為嗎啡、哌替啶、芬太尼。,,中樞鎮(zhèn)痛：優(yōu)點：1、克服靜脈、肌肉注射的缺點； 2、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是影響一級、二級神經(jīng)元之間的聯(lián)系，干擾疼痛的傳導通路，不造成中樞抑制。3、無其他胃腸外給藥造成疼痛反復的缺點，提高了鎮(zhèn)痛效果。,鞘內(nèi)給藥,鞘內(nèi)單次注藥后即獲得較長時間的鎮(zhèn)痛效果，起效時間與藥物的脂溶性有關。作用時間與親水性有關，即親水性越強作用時間越長。方法：成人鞘內(nèi)注射嗎啡0.25－4mg，20-60min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛高峰，持續(xù)2-12

9、h。臨床常用0.25-1.0mg嗎啡，而0.25-0.5mg嗎啡即可獲滿意鎮(zhèn)痛效果，且可降低潛在呼吸抑制的危險。,硬膜外腔給藥,特點：1、副作用小，呼吸抑制發(fā)生率低；2、經(jīng)硬膜外腔給藥進入脊髓前必須通過硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴網(wǎng)、結締組織、脊神經(jīng)前根、后根，因此藥物在硬膜外腔被脂肪吸收，能與脂溶性藥物結合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時一部分藥物被血管吸收，發(fā)揮全身性作用，還有明顯的再分布現(xiàn)象。,,硬膜外自控給藥（PCEA）：PCEA的

10、藥物組成：1、初始負荷量2、背景輸注量3、PCA劑量4、鎖定時間,,PCEA常用藥物配方：1、嗎啡0.1mg/ml＋0.1%布比卡因2、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%布比卡因3、芬太尼40-60ug/ml ＋0.05-0.1%丁哌卡因4、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%羅哌卡因一般先注鎮(zhèn)痛5-10ml或0.5％布比卡因＋芬太尼50-100ug或嗎啡2-5mg，持續(xù)輸注4-6ml/h，鎖定時間為15-30min。,,硬

11、膜外置管：依據(jù)不同手術，采用不同穿刺點置管。1、胸科手術：上胸段和中胸段2、上腹部、腎臟手術：下胸段和腰段3、下腹部、下肢、婦科手術：腰段即應將硬膜外導管置于手術切口相應節(jié)段的中段或中下2/3。,,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點：連續(xù)給藥：優(yōu)點：1、頭向擴散，副作用少；2、避免單次給藥的峰谷效應；3、可同時與低濃度局麻藥合用；4、可用短效阿片類藥；5、注射導管為無菌狀態(tài)，注射危險?。?、維持簡便易行，無需反復注射。缺點：需要復雜設備

12、。,,間斷硬膜外注射：優(yōu)點：簡單，無需特殊設備。缺點：1、僅限少數(shù)幾種阿片藥；2、相對副作用發(fā)生率高；3、每8-12小時重復；4、不能用局麻藥；5、難于滴定藥物劑量。,硬膜外術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,阿片類藥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,,PCEA術后鎮(zhèn)痛的副作用（％）,,硬膜外鎮(zhèn)痛不全的處理硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性：主要并發(fā)癥：誤入蛛網(wǎng)膜下腔感染硬膜外血腫,,預防原則：1、聯(lián)合應用低濃度局麻藥與阿片類藥，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，嚴密觀察初始劑量后評估神經(jīng)

13、功能。2、堅持每日檢查導管，監(jiān)測體溫曲線，定期評估有無感染癥狀。3、術前有凝血功能障礙，術中需肝素化者，必須在硬膜外穿刺1小時后才能進行肝素化。4、硬膜外血腫與抗凝治療有關，必須監(jiān)測凝血功能與神經(jīng)功能。5、合理進行術中凝血功能監(jiān)測，對國際標準化比率超過1.5的病人，神經(jīng)功能檢查應持續(xù)至拔管后24h。6、PCEA鎮(zhèn)痛期間，應監(jiān)測呼吸功能和鎮(zhèn)靜評分。,周圍神經(jīng)阻滯,機理：局麻藥擴散到神經(jīng)膜，抑制鈉離子通道，阻斷除極化所需要的鈉離子

14、內(nèi)流與神經(jīng)的傳導，使神經(jīng)處于正常的極化狀態(tài)。,,方法：局部浸潤肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)冷凍髂腹股溝神經(jīng)阻滯陰莖神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯胸膜間隙鎮(zhèn)痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,小結,術后鎮(zhèn)痛可以減輕病人的痛苦，有利于手術后病人的康復，但手術種類繁多，造成術后損傷、生理干擾和疼痛程度各不相同，因此，我們必須慎重選擇適宜的術后鎮(zhèn)痛方法。PCIA適用于所有術后鎮(zhèn)痛，而PCEA鎮(zhèn)痛有獨特之優(yōu)點，應依據(jù)我們的專業(yè)特長，結合社會環(huán)境和病人需求，積極做好這