徐楊什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、徐楊,什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛,,術(shù)后疼痛是指機體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng), 表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個人痛域有關(guān),術(shù)后疼痛,是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛。通常持續(xù)不超過7天。性質(zhì)為急性傷害性疼痛。分類：軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛,術(shù)后疼痛對機體生理的影響,對心血管系統(tǒng)的影響 術(shù)后疼痛使機體釋放內(nèi)源性物質(zhì)： 兒茶酚胺

2、 血管緊張素II 抗利尿激素 醛固酮、皮質(zhì)醇 導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變：心率增快 心肌耗氧量增加 心律失常 外周阻力增加 血壓升高 鈉水潴留 充血性心力衰竭（心臟儲備差者）,術(shù)后疼痛對機體生理的影響,對呼吸系統(tǒng)的影響： 1、水鈉潴留 肺間質(zhì)體液增多 肺通氣/血流比失常 2、胸、腹部術(shù)后傷口痛 肺順應(yīng)性下降、通氣功能減

3、少、功能殘氣量 減少(術(shù)前的25～50%） 低通氣狀態(tài)、肺不張、排痰不暢、肺實變、 肺炎、缺氧、二氧化碳蓄積。 呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。,術(shù)后疼痛對機體生理的影響,術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響１、促進分解代謝的激素分泌 兒茶酚胺增加→敏化外圍感覺末梢神經(jīng)２、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加 生長激素增加 → 蛋白質(zhì)、 脂質(zhì)分解代謝增加負氮平衡

4、 高血糖素增加 → 高血糖3、促使合成代謝激素分泌減少 胰島素下降 → 高血糖,,對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的不良影響1、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 抑制胃腸道功能 腹張、惡心、嘔吐。 平滑肌張力下降 腹張、排尿困難。 括約肌張力增高 尿潴留。凝血機制受影響 深靜脈血栓,背景,20世紀70年代之前——輕到中度疼痛予以NSAIDs，中到重度疼痛間斷給于阿片藥物肌注20世紀70年代——發(fā)

5、現(xiàn)內(nèi)源性阿片及受體，硬膜外鎮(zhèn)痛廣泛使用。20世紀80~90年代——因科技的發(fā)展，帶微處理器的小型鎮(zhèn)痛泵方便攜帶，使患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）廣泛應(yīng)用。21世紀——超聲技術(shù)的發(fā)展，部位麻醉作為一種新興的鎮(zhèn)痛方法。 單模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛,,術(shù)后鎮(zhèn)痛的評估,視覺模擬評分法(VAS)0-3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息。4-6分疼痛影響休息，應(yīng)給于一定的干預(yù)。7-10疼痛難以忍

6、受，影響食欲，影響睡眠。,,硬膜外鎮(zhèn)痛PCANSAIDs,硬膜外鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉：手術(shù)中通過較高濃度的藥物產(chǎn)生麻醉阻斷作用。硬膜外鎮(zhèn)痛：給予小劑量阿片藥物或低濃度局麻藥產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。 不影響感覺、運動神經(jīng) 無阿片藥物的不良反應(yīng) 促進胃腸功能恢復(fù),,硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證：胸、腹、下肢手術(shù)后疼痛藥 物：阿片類藥，局麻藥，非阿片類止痛藥。 在英國和澳大利亞97%使用阿片+局麻

7、藥 布比卡因4~12mg/h + 嗎啡50mg/ml 芬太尼10ug/ml,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢,傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法vs硬膜外鎮(zhèn)痛早期的臨床研究：鎮(zhèn)痛效能 Yeager的試驗研究完成了53個患者被監(jiān)督委員會中止。近期的臨床研究： 制動時間 住院時間

8、 肺部并發(fā)癥（急性呼吸衰竭） 腸道并發(fā)癥（腸麻痹） 心血管并發(fā)癥（心肌缺血）,爭議,硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低高危患者死亡率？ Yes：Yeager的研究顯示全麻后硬膜外鎮(zhèn)痛能降低肺栓塞及腦卒中等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低患者死亡率。

9、 No：Park和Rigg的大樣本隨機對照試驗證實相對與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛有更好的鎮(zhèn)痛效果，但患者的嚴重并發(fā)癥和死亡率并沒有明顯下降。 硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低死亡率有待進一步研究,患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）,PCA是指病人感覺疼痛時，病人通過PCA控制系統(tǒng)（電子泵，機械泵），按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，達到緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有安全鎖定裝置。,,PCA技術(shù)參數(shù) 1、負荷劑量（loading dose）：根

10、據(jù)最低有效鎮(zhèn)痛 濃度，首先給病人一次負荷劑量，使病人 迅速達到無痛狀態(tài)。2、單次給藥劑量（bolus）：病人每次按壓PCA泵所 給的鎮(zhèn)痛劑量。單次給藥劑量過大可導(dǎo)致并發(fā)癥， 劑量過小可使鎮(zhèn)痛效果欠佳。3、鎖定時間（lockout time）： 是指限定的時間內(nèi) 病人按壓PCA泵再次給藥的指令不作反應(yīng)。 4、最大給藥限定劑量（maximal dose）：是PCA 裝置在單位時間內(nèi)給藥劑量的限

11、定參數(shù)，系 一種保護性措施，有1小時或4小時限定量。,PCA機制,醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類和濃度及給藥間隔病人根據(jù)自身感受控制給藥PCA控制機制,自行給藥緩解疼痛,,,,PCA途徑,1.PCIA:為全身給藥,適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛，易出現(xiàn)全身性不良反應(yīng),如惡性嘔吐.2.PCEA:節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果和對應(yīng)激反應(yīng)的抑制優(yōu)于PICA.但局限性在于只適用于胸腹以下部位的鎮(zhèn)痛.3.皮下PCA(PCSA):適用慢性疼痛.4.神經(jīng)

12、阻滯PCA(PCNA):在臂叢,股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等處留置導(dǎo)管.,,,,傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法vs PCAPostoperative patient-controlled analgesia:Meta-analyses of initial randomized control trials.J Clin Anesth 1993;5:182-193Efficacy and safety of patient-controlled opioid

13、analgesia for acute postoperative pain.Acta Anaesthesiol Scand2001;45:795-804Patient-controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain.Cochrane Database syst Rev 2006;CD003348 優(yōu)

14、點：更好的鎮(zhèn)痛效能 ，由于患者需求止痛的焦慮消除，更高的患者滿意度 缺陷：消耗阿片藥物更多 ，搔癢、嘔吐的發(fā)生率更高,傳統(tǒng)肌注法 與 PCA法的比較 肌注 PCA 不靈活 簡化給藥途徑 依賴護士 解決個體差異 不及時 及時自給藥 易鎮(zhèn)痛不足或過量 防止藥物過量

15、 減輕護士工作量,NSAIDs,NSAIDs在輕、中度疼痛能有效的提供鎮(zhèn)痛。NSAIDs能加強疼痛效果，減少阿片類藥物的用量。 2005年一項對1644名患者的試驗分析了NSAIDs聯(lián)合嗎啡PCA的效果，嗎啡24小時消耗量平均降低了19.7mg，相當減少了40％的阿片藥物用量，VAS評分由3降到2。,,加用NSAIDs未減少阿片藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 1991～2003年的

16、22項隨機雙盲臨床試驗進行Meta分析： 惡心嘔吐 搔癢 呼吸抑制 尿潴留,NSAIDs的藥理,NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性——干擾花生四烯酸代謝——阻斷前列腺素合成——產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。COX有兩種同工酶，COX-1與COX- 2。COX-1：廣泛分布于機體各

17、處，對維持血小板聚集、胃腸道保護、腎臟功能及其它組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用。COX-2：主要在炎癥細胞表達，可催化合成前列腺素（PG），與疼痛產(chǎn)生、炎癥反應(yīng)發(fā)熱及致癌作用相關(guān)。,,所有NSAIDs都是通過抑制COX-2 : 起解熱鎮(zhèn)痛消炎作用。抑制COX-1 ：引起胃腸道潰瘍出血、腎功能損害和血小板功能減退等不良反應(yīng)。,,,375,COX-2抑制劑,近年，使用COX-2抑制劑引起的心血管不良事件越來越受關(guān)注COX-2抑制劑缺乏

18、其它NSAIDs具有的抗血栓形成和心血管保護作用，增加心肌梗死、腦卒中風險。 2007年的一項Meta分析（包含55項試驗，設(shè)計99087名患者）評估了COX-2選擇性抑制劑對心肌梗死風險的作用，與其他NSAIDs相比，任何昔布類藥物致心肌梗死的OR為1.45（95%CI 1.09~1.93)，與心肌梗死相關(guān),超前鎮(zhèn)痛,概念：在疼痛刺激之前給與止痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。分

19、類：狹義超前鎮(zhèn)痛：切皮前給與鎮(zhèn)痛藥 廣義超前鎮(zhèn)痛：發(fā)生中樞敏感化之前給與鎮(zhèn)痛措施，而不限于給藥時間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至整個圍術(shù)期。核心：防止中樞敏感化,超前鎮(zhèn)痛機制,手術(shù)刺激包括兩方面： 1.手術(shù)中組織傷害性刺激引起的初始階段 2.受損組織釋放化學物質(zhì)及酶引起的繼發(fā)階段中樞性敏感化：中樞感受區(qū)擴大 脊髓背角

20、神經(jīng)元興奮性增高 背角神經(jīng)元反應(yīng)性增強,,超前鎮(zhèn)痛方法： 藥物： 1.阿片類藥物 2.NSAIDs 3.NMDA受體拮抗劑 4. a2受體激動劑動物實驗的結(jié)果yes!臨床效果有分歧？？ 中小手術(shù)效果明顯，大手術(shù)結(jié)果陰性較多,,

21、,,曲馬多其作用廣，作為目前唯一一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，對急慢性疼痛有效。隨著對其研究的深入，在抗寒戰(zhàn)、止咳方面也發(fā)揮了極大的作用。在國內(nèi)，成癮醫(yī)學專家于2006年8月因發(fā)現(xiàn)青少年濫用曲馬多成癮并率先接受了包括新華社和中央電視臺等主流媒體對曲馬多成癮事件的集中報道，最后引發(fā)很大社會關(guān)注，導(dǎo)致2008年1月1日國家將曲馬多列為精神藥品進行管理。,,氯諾昔康是目前應(yīng)用于臨床的作用最強的NSAIDs藥物，半衰期為3~5小時，為COX-2抑制劑。