icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,ICU 張海濱 2016-12-14,為何鎮(zhèn)痛？感覺(jué)舒適減少應(yīng)激與氧耗不痛才能“動(dòng)” 咳 體位 早期活動(dòng)“一動(dòng)解千愁”,為何鎮(zhèn)靜？感覺(jué)舒適減少應(yīng)激不能“亂動(dòng)” 減少氧耗—心臟本身或其他臟器對(duì)心臟的需求 增加氧供---配合通氣與改善血流動(dòng)力學(xué) 減少打擊---傷

2、害無(wú)處不在,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.,ICU的重癥病人需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的常見原因包括,1．自身嚴(yán)重疾病的影響----病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診療操作，自身傷病的疼痛。2．環(huán)

3、境因素----病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛----氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 。4．對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮----對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……,推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,1、消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的

4、過(guò)度興奮。 2、幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。 3、減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）影響治療，保護(hù)病人的生命安全。 4、降低病人的代謝速率，減少其氧耗、氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí)

5、)推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)),ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別,接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間很少有超過(guò)24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及

6、意識(shí)。,ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別,ICU病人與手術(shù)麻醉病人不同，一方面ICU病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU 病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度

7、并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位,重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠

8、”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可缺少，需大家認(rèn)真重視并掌握，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。焦慮：一種強(qiáng)

9、烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。,推薦意見4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí)) 。推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

10、推薦意見6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí))推薦意見8: ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）推薦意見9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)） 推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí)),ICU病人疼痛與

11、意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),一、疼痛評(píng)估：,語(yǔ)言評(píng)分法(VRS) 視覺(jué)模擬法(VAS) 數(shù)字評(píng)分法(NRS) 面部表情評(píng)分法 (FPS)行為鎮(zhèn)痛評(píng)分法（BPS）術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法),疼痛評(píng)估,患者能表達(dá)使用：NRS患者不能表達(dá)使用：CPOT（意識(shí)障礙、人工氣道、機(jī)械通氣的患者，缺乏表達(dá)疼痛的能力） 、BPS,,,,,,,,,推薦意見：,推薦意見11：. 應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，

12、選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。推薦意見12： 病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 (B級(jí))。推薦意見13：觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。,鎮(zhèn)靜評(píng)估,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,鎮(zhèn)靜評(píng)估,非昏迷、非癱瘓病人：主觀

13、評(píng)分RASS、SAS昏迷、重度顱腦損傷病人：客觀指標(biāo)BIS,,,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分 腦電雙頻指數(shù)（BIS） 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性等。 *BIS:100分：清醒狀態(tài)； 65-85分：患者處于嗜睡狀態(tài)； 40-65分：患者處于全麻狀態(tài) ＜40分：大腦皮層處于抑制狀態(tài)； 0分：完全無(wú)腦電

14、活動(dòng)；建議臨床適度鎮(zhèn)靜范圍：58.5—82.5分。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS ),ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。,推薦意見：,推薦意見14： 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 (C級(jí))。推

15、薦意見15： 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。推薦意見16：在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。,譫妄評(píng)估,譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降,,,,,,,,,睡眠評(píng)估,病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人

16、的主訴（主動(dòng)地詢問(wèn)與觀察）。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,鎮(zhèn)痛治療藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 局麻藥物非藥物治療,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量

17、正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶[49,50]。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方

18、法與藥物選擇,芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣[。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生

19、蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,推薦意見17: 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）推薦意見18: 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功

20、不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。2013年P(guān)AD推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛 。推薦意見19: 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）。推薦意見20: 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。推薦意見21: 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。,IC

21、U病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,近年來(lái)合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)k和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選

22、擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。推薦意見22: 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,非藥

23、物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。,鎮(zhèn)靜治療藥物,苯二氮卓類藥物 丙泊酚 α2受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)靜治療藥物,苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作

24、用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。,苯二氮卓類藥物,咪唑安定是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物

25、。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤為明顯，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。,苯二氮卓類藥物,氯羥安定是ICU

26、病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 。,苯二氮卓類藥物,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于

27、急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。,丙泊酚,丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。,丙泊酚,丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，常見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)

28、外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。,丙泊酚,肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 ，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。,丙泊酚,丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的

29、鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。,α2受體激動(dòng)劑,α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，因其具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。右美托咪定由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二

30、氮卓類藥物合用。,α2受體激動(dòng)劑,右美托咪定：是選擇性a2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒(méi)有抗驚厥作用。用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易被喚醒，幾乎無(wú)呼吸抑制。右美托咪定在給藥15分鐘內(nèi)起效，鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥1小時(shí)內(nèi)。最初給予靜脈的負(fù)荷量可使鎮(zhèn)靜作用快速達(dá)到高峰，但這樣對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)容易引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。右美托咪定最常見的副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。由于右美托咪定對(duì)呼吸功能沒(méi)有顯著影響，可用于拔管后

31、的序貫鎮(zhèn)靜。然而右美托咪定可能導(dǎo)致口咽部的肌緊張缺失，這樣就可能使得不插管的患者氣道阻塞，所以應(yīng)給予低氧血癥或通氣不足的患者相關(guān)呼吸監(jiān)測(cè)。,,推薦意見23: 對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級(jí)）推薦意見24: 需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級(jí)）推薦意見25: 短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))推薦意見26: 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入

32、營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))推薦意見27: 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí)) 推薦意見28: 鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí)),譫妄的治療,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀，還

33、可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。推薦意見29: 躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))推薦意見30: 使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。（B級(jí)）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù),呼吸

34、功能 循環(huán)功能 神經(jīng)肌肉功能 消化功能 代謝功能 腎功能 凝血功能 免疫功能,對(duì)呼吸功能的影響,阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓m-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。,對(duì)呼吸功能的影響,苯二氮卓類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯

35、二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達(dá)到治療目的。,對(duì)呼吸功能的影響,深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期過(guò)度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延

36、遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病人治療費(fèi)用增高 。,對(duì)呼吸功能的影響,ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。,對(duì)循環(huán)功能的影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不

37、穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的病人中，阿片類藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。,對(duì)循環(huán)功能的影響,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快。丙泊酚所致的低血壓與全身血

38、管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓。氟哌利多具有α-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜注后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關(guān)的動(dòng)脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活

39、性藥可迅速糾正低血壓。,對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響,阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺(jué)加重?zé)┰?。芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直[107]；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能

40、有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高病人有利，對(duì)腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用。長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。,對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響,ICU病人出現(xiàn)骨骼肌無(wú)力的原因是多方面的，一是神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積

41、相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50~100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。急性四肢軟癱性肌病綜合征考慮與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%，因此，對(duì)同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療

42、的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。,對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。,對(duì)消化功能的影響,阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及

43、其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的

44、病人易產(chǎn)生肝毒性。,對(duì)代謝功能的影響,大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。    丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展

45、性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。,對(duì)腎功能的影響,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過(guò)高狀態(tài)。非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重。,對(duì)凝血功能的影響,非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出