術(shù)后鎮(zhèn)痛 ppt課件

1、,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性,疼痛使患者在循環(huán)?呼吸?內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生改變，造成心理的壓力和情緒的變化。減輕病區(qū)工作量增加醫(yī)院和科室的經(jīng)濟(jì)收入,術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)—通過硬膜外腔給予局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。 局麻藥+鎮(zhèn)痛藥靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)—通過靜脈途徑給予鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的方法。 鎮(zhèn)痛藥+鎮(zhèn)靜藥,硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳,硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難

2、以接受的運(yùn)動(dòng)阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛完善，病人可早期活動(dòng)。阿片類藥物使用量少，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少 靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。,硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證與禁忌證,與硬膜外麻醉的適應(yīng)證和禁忌證相同。穿刺部位存在感染?凝血功能異常?脊柱畸型宜采用靜脈鎮(zhèn)痛。,硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥,與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外

3、導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥 感染?導(dǎo)管脫落?硬膜外血腫與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥 1)呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3% 2)低血壓?心動(dòng)過緩:發(fā)生率為6.8% 3)惡心和嘔吐?尿儲留?瘙癢,,靜脈鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥： 與使用的鎮(zhèn)痛藥?鎮(zhèn)靜藥密切相關(guān),鎮(zhèn)痛藥,阿片類：嗎啡?哌替啶?芬太尼?舒芬太尼拮抗藥：納洛酮?納曲酮等非阿片類：曲馬多?氟吡汀非甾體類抗炎

4、鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林?可塞風(fēng)?布洛芬?萘普生（消炎靈） ?吲哚辛（消炎痛）,阿片受體 μ1受體：激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛。 μ2受體：激動(dòng)以后產(chǎn)生呼吸抑制作用，心率減慢，欣快 感、依耐性。 к受體： 激動(dòng)后產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、縮瞳，輕度 呼吸抑制。 δ受體：激動(dòng)后可調(diào)控μ受體的活性。 σ受體：激

5、動(dòng)后產(chǎn)生煩躁不安，瞳孔散大，幻覺、興奮， 呼吸頻率增快，血壓增高。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥大部分的鎮(zhèn)痛藥可通過激活呼吸中樞的μ2受體而產(chǎn)生顯著的呼吸抑制用，表 現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量下降。治療劑量的鎮(zhèn)痛藥對正常血容量的患者心血管系統(tǒng)無影響；嗎啡與阿片受體的結(jié)合 率很高，如此小量的嗎啡仍能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果。使輸尿管平滑肌張力增加，膀胱括約肌痙攣--尿潴留；提高胃腸道平滑肌的張力，抑制腸蠕動(dòng)，有止

6、瀉和致便秘的作用；可釋放組織胺，使支氣管痙攣，皮膚騷癢。,芬太尼（fentanyl） 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，度冷丁的1000倍芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，容易通過血腦屏障而進(jìn)入腦 但靜脈給藥后發(fā)揮最大藥效則需5-8分鐘后。單次用藥后持續(xù)時(shí)間很短，只有40~60min，反復(fù)使 用則很容易在體內(nèi)蓄積。芬太尼特別容易在胃壁及肺組織中儲存，胃壁組織 的含量可以高于血漿的兩

7、倍,靜脈注射芬太尼后 90min，可在血漿中形成第二次血峰。,（二）舒芬太尼（sufentanil） 與阿芬太尼（alfentannil）舒芬太尼為強(qiáng)效、長效的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5~10倍， 作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。阿芬太尼為弱效、短效的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1/3，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1/4，1980年合成。,常用麻醉藥的半降時(shí)間,芬太尼,硫噴妥鈉,阿芬太尼,丙

8、泊酚,瑞芬太尼,輸注時(shí)間 (hr),Hughes et al 1992,曲馬多( tramadol),機(jī)理：除作用μ受體，還抑制神經(jīng)元突觸對5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛弱，為嗎啡1/10, 維持時(shí)間3-6h, 肝腎功能障礙，消除絆衰期延長1倍。對呼吸、心血管影響小，時(shí)有惡心、嘔吐、便秘。,氯諾昔康（可塞風(fēng)）,通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素

9、的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效能弱，適用于術(shù)后小到中度的疼痛治療不良反應(yīng)低,合理的選擇鎮(zhèn)痛藥,根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇鎮(zhèn)痛藥NSAID具有峰頂效應(yīng)，達(dá)到一定劑量，鎮(zhèn)痛作用不再增強(qiáng)，而不良反應(yīng)增加；弱阿片藥，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效能增強(qiáng)，但不良反應(yīng)增加更顯著；強(qiáng)阿片藥鎮(zhèn)痛沒有峰頂效應(yīng)，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加，各種藥物有強(qiáng)度差異，而且各有特點(diǎn)。,鎮(zhèn)靜藥,氟哌利多: 較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和鎮(zhèn)吐作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥效應(yīng)，與血漿蛋白結(jié)

10、合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代謝。可產(chǎn)生椎體外系癥狀，表現(xiàn)外運(yùn)動(dòng)障礙和靜坐不能。咪達(dá)唑侖： 抗焦慮、催眠、抗驚厥作用。與血漿蛋白結(jié)合率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代謝。有一定呼吸抑制，與劑量有關(guān)，對心血管影響小。,硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇,年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患

11、者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好,術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的選擇,1 循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)患者，如貧血、低旦白血癥。2 肺功能嚴(yán)重低下患者3 嚴(yán)重肝腎功能低下患者4 六歲以下的兒童5 睡眠性呼吸暫?；颊? 有藥物成癮史的患者7 覺醒障礙的患者,術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床操作程序,1 了解患者病情，選擇合適患者，特殊患者需主管醫(yī)生協(xié)調(diào)。2 鎮(zhèn)痛治療前需與患者及家屬解釋鎮(zhèn)痛有關(guān)情況。3