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1、術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛的管理措施,湖南省第二人民醫(yī)院麻醉科錢自亮,,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及人們生活水平的提高,術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越廣泛。病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高!目前認(rèn)為手術(shù)以后疼痛不適,病人不敢咳嗽,不能自主地翻身、坐起及下床活動,由此延緩了胃腸、膀胱功能的恢復(fù),延長了進(jìn)食時間,影響了傷口愈合;呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加。 但由于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理還存在某些不足,一些外科醫(yī)護(hù)人員對開展術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的治療存在某些顧慮,給術(shù)后鎮(zhèn)
2、痛的開展帶來一定的困難。,,2008年8月——2010年4月:術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)6471例。術(shù)后鎮(zhèn)痛模式: PCEA PCIA鎮(zhèn)痛泵藥: 1、 阿片類藥物:舒芬太尼、芬太尼 2、局麻藥:羅哌卡因、布比卡因 3、NSAID:氟吡咯芬酯,,術(shù)后鎮(zhèn)痛——我們的目標(biāo)是什么? 止痛 增加術(shù)后康復(fù)的滿意度 降低慢性疼痛發(fā)生率 改善預(yù)后 減少住院成本,,有觀點認(rèn)為: 將術(shù)后疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥對待 當(dāng)重度
3、疼痛超過24h以上就會發(fā)生神經(jīng)重塑,使神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,疼痛>1年,就會發(fā)生抑郁,,收集2008年08月—2010年04 月收住我院外科系統(tǒng)行手術(shù)治療后施行PCA(patient-controlled analgesia)的患者共6471例。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理措施轉(zhuǎn)變前后,將本研究分為A、B二組: A組為2008年08月—2009年05月采用規(guī)范化管理前的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3145例,B組為2009年06月—2010年04月采用
4、規(guī)范化管理后的術(shù)后鎮(zhèn)痛患者3326例。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn),研究對象均知情同意并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。,,鎮(zhèn)痛方法 (1)個體化鎮(zhèn)痛模式:胸科、腹部、關(guān)節(jié)置換手術(shù)用PCEA;脊柱、顱腦、內(nèi)鏡手術(shù)采用PCIA。PCEA以0.2%羅哌卡因+舒芬太尼0.1mg為主,PCIA以舒芬太尼0.1mg+曲馬多500mg為主。主麻醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況、手術(shù)時間及創(chuàng)傷大小配置個性化的鎮(zhèn)痛藥物及給藥模式,其均使用電子鎮(zhèn)痛泵(100m
5、l)。,,(2)管理措施: ①主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制:制定鎮(zhèn)痛計劃,術(shù)后告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項、科室24小時聯(lián)系電話,并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表。見表1,表1 術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表,,,②麻醉護(hù)士巡診制:每天巡視2次以上,上、下午各一次,負(fù)責(zé)處理鎮(zhèn)痛泵的一般情況,如鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況、鎮(zhèn)痛效果及副作用、輸注管道的通暢情況、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)的調(diào)整并填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表(表2)。遇有疑難問題,需向主麻醫(yī)生匯報。,表2
6、 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表,,③科室配備移動電話,白天由麻醉護(hù)士接聽電話(隨身攜帶),晚上由值班醫(yī)生(隨身攜帶)接聽和處理,實行24小時全天候聽診。 ④科內(nèi)每天晨會上由麻醉巡診護(hù)士報告鎮(zhèn)痛患者的相關(guān)情況,由主麻醫(yī)生決定是否進(jìn)一步處理。 ⑤規(guī)范的處理鎮(zhèn)痛副作用:a.惡心嘔吐:予以二聯(lián)或三聯(lián)鎮(zhèn)吐:氟哌利多2.5mg+地塞米松5mg或恩丹西酮4mg: b.麻木:停背景輸注,改PCA; c.鎮(zhèn)痛不全:改
7、參數(shù)。,結(jié) 果,1.二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況比較,A、B組無明顯差異(表3)。 表3 二組術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般情況,,2. 在術(shù)后48小時對二組病人的滿意度、外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及二者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查,B組患者及外科醫(yī)務(wù)人員的滿意度及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度均明顯高于A組;B組對術(shù)后鎮(zhèn)痛的投訴率明顯低于A組(表4)。,表4 二組患者及外科醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度及認(rèn)知度,,3.A組在術(shù)后拔除
8、鎮(zhèn)痛泵時對患者在4小時、8 小時、24小時、36小時的安靜和活動時鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分,B組在麻醉護(hù)士進(jìn)行回訪時即時對患者在4小時、8小時、24小時、36小時的安靜和活動是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分。B組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組,A、B二組的鎮(zhèn)靜效果無明顯差異(表5)。,表5 二組的術(shù)后各時點的安靜和活動時的鎮(zhèn)痛(VAS評分)、鎮(zhèn)靜效果,,4.對AB兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用進(jìn)行處理,采用規(guī)范化管理措施以前由病房醫(yī)護(hù)進(jìn)行處理,采用規(guī)范化管理
9、措施以后由麻醉巡診護(hù)士進(jìn)行處理。2小時內(nèi)進(jìn)行處理則比較及時。超過2小時則為不及時。B組副作用處理明顯比A組及時,且有效率明顯提高(表6)。,表6 副作用的處理效果,術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度,PCA是關(guān)乎麻醉科聲譽(yù)的一項重要事業(yè)科主任(副主任)管理制——制定常規(guī)質(zhì)控,知識更新主麻醫(yī)生負(fù)責(zé)制——制度鎮(zhèn)痛計劃和負(fù)責(zé)醫(yī)療安全,鎮(zhèn)痛效果麻醉專職護(hù)士巡診制——巡視鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況,2次/天。遇疑難問題,向主麻醫(yī)生匯報。24h聽診制:科室移動電話由
10、麻醉專職護(hù)士隨身攜帶,晚夜班由值班醫(yī)生隨身攜帶。實行術(shù)后鎮(zhèn)痛全程跟蹤服務(wù),隨時處理鎮(zhèn)痛中的問題。,質(zhì) 控,科內(nèi)早交班,每天1次科內(nèi)質(zhì)控會,每月1次,,外科醫(yī)護(hù)的支持是關(guān)鍵及時解決術(shù)后鎮(zhèn)痛中的相關(guān)問題:有問題,隨時找麻醉科確保鎮(zhèn)痛效果解決好惡心嘔吐,鎮(zhèn)痛不全兩大問題及時溝通(科際之間),宣 教,1.麻醉專職護(hù)士的培訓(xùn)2.針對患者及家屬:術(shù)前:宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛知識。術(shù)后:床旁宣教使用方法及求助方法。,,新的管理制度(措施)
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