危重患者的病情觀察與評估

1、,危重患者的病情觀察與評估,培訓(xùn)人員 N0-N3護(hù)士培訓(xùn)者 董青,ICU 十月份分層培訓(xùn),危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。,一、病情觀察的意義,為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等,16

2、－3,二、護(hù)士應(yīng)具備的條件,觀察中做到既有重點，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時有一定的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心,16－4,二、護(hù)士應(yīng)具備的條件,敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄評判性思維,16 －5,為什么需要評判性思維,患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實施難以保證患者的安全。,評判性思維的概念,運用理

3、論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力決策： ‘相信什么’和‘做什么’,提高護(hù)士的評判性思維,——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個

4、體有機結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”，,警惕以下患者---高危患者,急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全,危重癥患者病情評估信息的獲取,從以下幾個方面獲取信息一、對危重患者實施快速評估獲得信息二、對危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的

5、觀察三、從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時高時低,快速評估——生命體征,體溫,脈搏,呼吸,血壓,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是

6、通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評

7、估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機會,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,死亡率增高,大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯,降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機械通氣時間,監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3

8、天-5天）,快速評估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS）,,備注： MEWS評分5分是鑒別患者病情

9、嚴(yán)重程度的最佳臨界點，當(dāng)患者M(jìn)EWS ＜5分時，多不需要住院治療，當(dāng)患者M(jìn)EWS ＞5分時病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當(dāng)患者的MEWS ＞9分時，死亡的危險性明顯增加。,系統(tǒng)評估——呼吸評估,評估方法 ——床旁觀察評估 —— 儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸

10、：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血氣監(jiān)測指標(biāo)1. （1）PaO2 80～100mmHg 2. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35

11、～7.45 4.HCO3- ，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機械通氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10

12、ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機械通氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20

13、吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓(centra

14、l venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴血管藥物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）,,,,,周圍循環(huán)評估,毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）

15、,,提示周圍循環(huán)差,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,,出血部位及失血量估計,,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度

16、,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚,—動眼神經(jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障

17、礙的程度,神經(jīng)功能評估——意識,全身檢查,表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，

18、多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿

19、食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 消化道出血者—咖啡樣或血性 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。,,從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息1、危重病人的各種病情評估表2、病史、體格檢查及各項專科的檢查與檢驗,危重病評分方法的作用,掌握病情和動態(tài)觀察病情變化反映評估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、

20、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測疾病預(yù)后或死亡的危險性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究,危重病評分系統(tǒng),格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHE II)治療干預(yù)評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分）急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDS Score）,危重病評分系統(tǒng),24h-ICU評分法（24h-Point System）多系統(tǒng)功能不全評分方法（

21、 簡稱ODS Score）死亡率預(yù)測方法（簡稱MPM）簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPS II)彌漫性血管內(nèi)凝血評分方法（簡稱DIC Score）,Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯

22、亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直 2

23、 無反應(yīng) 1,,,,,,,格拉斯哥昏迷評分(GCS),最初用于腦外傷病人的評分，后被應(yīng)用于所有昏迷病人評估潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險的工具確定是否有大腦機能障礙,格拉斯哥昏迷評分(GCS),最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴(yán)重。,APACHE II,急性生理 acute physiology年齡 ag

24、e慢性健康評價 chronic health evaluation,APACHE評分系統(tǒng)的作用,評估病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重評估預(yù)后量化不同疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平動態(tài)觀察可以反映治療效果,個案分享,您是一名ICU護(hù)士。呼吸科打電話說要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請問您接到電話將如何溝通？,情景一,個案分享,工人將患者推入ICU，來到床旁，醫(yī)生正

25、在捏呼吸囊，護(hù)士手提著輸液袋，您是負(fù)責(zé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士，請問您最先做什么？,情景二,個案分享,患者脈率145次/分血氧飽和度70%,情景三,個案分享,患者入住48小時后，您正準(zhǔn)備接班，負(fù)責(zé)護(hù)理位者。 昏迷留置經(jīng)口氣管插管右上肢撓動脈留置有創(chuàng)動脈壓力檢測套管抽血檢驗結(jié)果顯示血鉀6.2mmol/L胸片結(jié)果顯示一側(cè)為“白肺”醫(yī)生剛做完纖支鏡，更換氣管插管（血痂堵管）大便失禁，水樣便，肛周皮膚潮紅,,情景四,個案分享,接班