危重患者的病情觀察、搶救及護(hù)理

1、危重患者病情觀察、搶救和護(hù)理,綜合ICU 張麗娟,,什么是危重?。?危重病人的管理,危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。這些患者通?；加卸嗯K器功能不全，病情重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，故而需要嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)與治療。對(duì)危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要常備不懈，以在遇有急危重患者時(shí)，全力以赴，及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。搶救危重患

2、者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)。,一、危重患者的病情觀察二、危重患者的搶救三、危重患者的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、危重患者的病情觀察,㈠ 觀察意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡ 觀察方法：1.直接法：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢問(wèn)2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢ 觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察

3、 通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察,一、一般情況的觀察,⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營(yíng)養(yǎng)⑷姿勢(shì)、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠,（1）常見(jiàn)的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡

4、性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人。,⑵皮膚與粘膜,1、貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；2、休

5、克病人皮膚濕冷；3、嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；4、心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；5、腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,⑸嘔吐物與排泄物,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，

6、 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。,,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相

7、對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中

8、毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞100次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞90mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,二、生命體征的觀察,意識(shí)是大腦

9、功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識(shí)障礙的程度,三、意識(shí)的觀察,四、瞳孔,,⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對(duì)稱(chēng)性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整

10、齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng),五、 心理狀態(tài)有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。,六、特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 察生命體征、傾聽(tīng)病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng) 。,,,一、危重患者的病

11、情觀察二、危重患者的搶救三、危重患者的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,二、 危重病人的搶救,搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)BLS人工呼吸器的使用呼吸機(jī)的使用,一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備,搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 2．制定搶救方案 3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃 4．做好查對(duì)工作和搶救記錄 5．安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論 6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和

12、藥品 7．搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保 持整齊清潔 8．做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí),一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備,搶救設(shè)備1．搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2．搶救床 3．搶救車(chē) (1)急救藥品 (2)各種無(wú)菌急救包 (3)其它用物4 ．急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼

13、吸器、呼吸機(jī)等,二、常用搶救技術(shù)1,基礎(chǔ)生命支持BLS：又稱(chēng)為現(xiàn)場(chǎng)急救，是心肺腦復(fù)蘇（CPR）中的初始急救技術(shù)。 1、BLS內(nèi)容2、如何判斷呼吸、心跳停止3、BLS實(shí)施步驟4、BLS有效指征5、復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥,二、常用搶救技術(shù)2,人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶

14、救及麻醉期間呼吸管理。,二、簡(jiǎn)易呼吸器3,目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。,二、呼吸機(jī)4,三、危重病人的護(hù)理,,一、危重患者的病情觀察二、危重患者的搶救三、危重患者的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,危重病員的支持性護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身拍背部，吸痰必要時(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理肢體被動(dòng)鍛煉 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 維持排泄功能 保持各類(lèi)導(dǎo)管通暢,危重病員的支持性

15、護(hù)理,確保病人安全 心理護(hù)理 態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴(lài)感和安全感。操作前解釋語(yǔ)言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU,強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理,護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，護(hù)士重視細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用

16、藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報(bào)告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)和高年資護(hù)士定期對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。對(duì)存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安全,作好交接班工作,一定是患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行交接。在交接班時(shí)一定要做好危重患者的病情、治療、各通道（包括：氣管插管、留置導(dǎo)尿、輸液通道以及其它管道的情況）、所用藥物、皮膚以及將要進(jìn)行的治療、護(hù)理等情況的交接。交班者在下班之前，要補(bǔ)充好各搶救物品，并清