危重患者的病情觀察和護理詳解

1、危重患者的病情觀察和護理,項城衛(wèi)校中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 張玉榮 2016年11月16日,病情觀察的意義及對護士的要求,為疾病診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù);有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)可及時了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命 要求護士：有廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力,要做到五勤,勤巡視

2、勤觀察勤思考勤詢問勤記錄,什么是危重??？,發(fā)病急病情危重預(yù)后難預(yù)料,一、危重癥患者的病情觀察,觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽、嗅2.間接法：隨時觀察，主動觀察，重點觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器,視診,定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。方法：通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行。內(nèi)容：病人的外觀、行為、 狀態(tài)、面部表情、姿

3、 勢體征、肢體活動情況，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量。,,聽診,定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法。方法：用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、 噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)生的任何聲音。,,觸診,定義：通過手的感覺進行判斷的一種診法。方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫、濕度、彈性、光滑度、柔軟 度及臟器外形、軟

4、硬度、移動度和波動感等。,叩診,定義：用手指叩擊身體表面某部、使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。方法：間接叩診法、直接叩診法內(nèi)容：常用于胸腹部做評估，如檢查臟器的大小、形狀、位置、及密度如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味。與疾病的關(guān)系方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味來自皮膚、

5、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。,病情觀察的內(nèi)容,1、一般情況的觀察2、生命體征的觀察3、意識狀態(tài)的觀察4、瞳孔的觀察5、心理狀態(tài)的觀察6、特殊檢查或藥物治療的觀察,1、一般情況,發(fā)育與體形 飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜嘔吐物與排泄物,常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性

6、病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,常見的幾種典型面容,急性面容,慢性面容,二尖

7、瓣面容,貧血面容,體位,疾病可影響患者的姿勢體位。常見體征：（1）自動體位：患者身體活動自如，根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣隨意改變體位。見于輕癥患者，術(shù)前及恢復(fù)期患者。（2）被動體位：即患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，如，極度衰弱、昏迷的患者。（3）被迫體位：患者意識清晰，也有變化臥位的能力，但由于疾病的影響或治療的需要，被迫妥協(xié)的臥位。如支氣管哮喘急性發(fā)作。,皮膚和粘膜,皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細胞

8、性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）皮膚蒼白，四肢濕冷提示休克,嘔吐物和排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量次及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀，量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。顏色：鮮紅色—急性大出血時 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢 黃綠色—膽汁反流入胃

9、 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味 胃內(nèi)出血者—堿味 含有大量膽汁—苦味 幽門梗阻—腐臭味 腸梗阻—糞臭味 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味 糖尿病酸中毒—爛蘋果味伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓,二、生命體征的觀察,生命體征是機體內(nèi)活動的一種客觀反映，是衡量

10、機體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在預(yù)定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,a、體溫：大于40度小于35度都提示病情嚴重b、脈搏：少于60次/分或多于140次/分，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短 ，均說明病情有變化。c、呼吸：應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有關(guān)呼吸困難，呼吸道梗阻等。d、血壓：若舒張壓持續(xù)高于95mHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下，或

11、血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,脈搏短絀： 在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點：心率完全不規(guī)則；心率快慢不一；心音強弱不等。測量方法：應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率、一人聽脈率，由聽心率者發(fā)起“起”或“停”口令，計時一分鐘。,三、意識的觀察,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷淺昏迷深昏迷,意識障礙,1、嗜睡是輕質(zhì)的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。2、意識模糊程度

12、較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答語簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。3、昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后帶非所問，且很快又入睡。4、昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的型號。按其程度可分為：①淺昏迷②深昏迷 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運

13、動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全省肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁,,昏迷額分類,格拉斯哥計分表（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分；15分表示意識清醒，按意識障礙的差異，分為輕、中、重度、輕度13-14分，中度9-12分，重度

14、3-8分，低于8分者為昏迷，低于3分者為深昏迷或腦死亡。,四、瞳孔觀察,瞳孔的大小、直徑、是否等大等圓瞳孔對光反射既往病史瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等，呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連變?。和卓s小指的是直徑小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小?？商崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。變大：瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或

15、腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔變大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,五、心理狀態(tài)的觀察,1、認識能力的觀察2、情緒狀態(tài)的觀察3、壓力及應(yīng)對的觀察4、社會狀況的觀察,六、特殊檢查或藥物治療的觀察,1、特殊檢查后的觀察：防治并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療方法時病人的觀察：貫徹治療是否有效，有無并發(fā)癥。3、藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。由于治療的需要，可能應(yīng)用引流，應(yīng)觀

16、察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，觀察引流管是否通暢，有無扭曲受壓，引流不暢的現(xiàn)象。,危重患者的護理,一、危重患者的病情監(jiān)測二、保持呼吸道通暢三、加強臨床基礎(chǔ)護理四、危重患者的心理護理,（一）危重患者的病情監(jiān)測,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：最重要的是意識水平監(jiān)測，可采用GCS計分。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：包括心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓，心電動能和血流動力功能監(jiān)測如中心靜脈壓，肺動脈壓心排量及心臟指數(shù)等。3、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：呼吸運動、

17、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、呼氣壓力測定；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果。血氣分析是較重要的監(jiān)測手段之一。4、腎功能監(jiān)測：腎臟是調(diào)節(jié)體液氮，血尿 、血肌醉清除率測定。5、體溫監(jiān)測：反應(yīng)病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)的重要器官，包括尿量，血、尿鈉濃度、血、尿的尿素,（二）、保持呼吸道通暢,清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以囑分泌物咳出，92h協(xié)助拍背，方法：操作者將手固定在背隆掌空狀，有節(jié)奏地從肺底自上而下，由

18、外向內(nèi)輕輕叩打，邊叩邊鼓勵患者有效咳嗽。每日 做霧化吸入?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液。吸痰方法:采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的方法，每次吸痰時間﹤15秒，每次間隔3-5分鐘，連續(xù)吸痰不超過3次，先吸咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，如果是氣管切開患者，先吸氣管切開處，再口腔，最后鼻腔。氣管切開的護理要點（1）妥善固定導(dǎo)管，防治意外拔管。（2）適時吸痰，保持氣道通暢。（3）濕化氣道：①間接濕化：生理鹽水100ml，每次吸痰前后

19、緩慢泡入氣管2-5ml，每日總量為200ml②持續(xù)濕化法：以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入（泵入）氣管內(nèi)，滴束控制在4—6進行切口換藥，每天不少于200ml③每天更骨按固定帶，每4-8h進行切口換藥，并煮洗內(nèi)套管，觀察選 有無分泌物，發(fā)紅和批復(fù)刺激。④觀察患者口腔粘膜，及時清理咽部分泌物⑤觀察患者癥狀和體征變化。,,（三）加強臨床基礎(chǔ)護理,維持清洗A、眼部護理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防

20、角膜干燥而致潰弱，結(jié)膜炎。B、口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能進口進食者，更應(yīng)做好口腔護理，防止發(fā)生口腔炎癥，口腔潰瘍，腮腺炎，中耳炎，口臭等。每日2-3次?？谇蛔o理適應(yīng)患者：高熱、昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后及生活不能自理的患者。C、皮膚護理：危重患者由于長期臥床，大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素。,壓瘡的預(yù)防措施,壓瘡的預(yù)防措施：做到“六勤一注意”即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、注意交

21、接班。1、避免局部組織長期受壓2、避免或減少摩擦和剪切力的作用3、保護患者皮膚、避免局部不良刺激4、促進皮膚血液循環(huán),壓瘡危險因素動態(tài)評分及措施,輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險：小于等于9分,。（二）協(xié)助活動病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助患者進行被動肢體運動，每天2-3次，輪流將患者的肢體進行伸屈，內(nèi)斂、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)功能，預(yù)防肌

22、肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，靜脈血栓形成和定下垂的發(fā)生。（三）補充營養(yǎng)和水分提供足夠營養(yǎng)和水分，進食高熱量、高維生素、高蛋白飲食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。（四）維持排泄功能：協(xié)助患者大小便，保留尿管的患者，應(yīng)多飲水，每日2000ml，每日用稀碘狀消毒尿道 ，保持患者大便通暢，每日順時針按摩腹部，方法：由右下至右上→橫→左下，多食香蕉，蘋果、梨子，綠色蔬菜等，防治便秘，記錄24小時尿量。,補充營養(yǎng)和水分,,1、一般情況

23、,皮膚黏膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀 嘔吐物的觀察,嘔吐物的觀察,顏色：鮮紅色—急性大出血時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃；

24、 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。 氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味,2.生命體征,T:體溫低于35℃或是高于40 ℃ ，提示病情嚴重P：脈搏＜60次/分或＞140次/分，

25、出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說明病情有變化R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過40次/分低于8次/分時都是病情危重的表現(xiàn)Bp：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下，考慮休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg,則考慮為高血壓； 血壓時高時低,3.意識,意識障礙：(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷）還應(yīng)觀

26、察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化,格拉斯評分法(GCS),GCS評分內(nèi)容：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動三方面，三方面的分數(shù)總和即為昏迷指數(shù)GCS評分越高提示意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為淺昏迷，3分以下為深昏迷，3-6分預(yù)后差，7-10分預(yù)后不良，11-14為預(yù)后良好,GCS評分表,4.瞳孔,正常的瞳孔： 2mm~4mm異常的瞳孔 散大＞5mm

27、 縮小＜2mm 單側(cè)縮小 不等大 ＜1mm針尖樣 形狀及對光反射,5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h為少尿，＜ 5ml/h為尿閉，提示脫水、休克或者腎功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心靜脈壓中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。可判斷病人血容量、心功能和血管張力的綜合情況CVP測定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時；危重病人

28、或體外循環(huán)手術(shù)時正常值：成人6-12cmH2O,小兒3-10cmH2O測量方法：輸液器，排液后，與深靜脈管連接，然后將墨菲氏滴管上段輸液管夾閉，拔去墨菲氏滴管排氣管處橡膠帽，用尺子零刻度對準腋中線平第四肋交點處，并固定好，把輸液管緊貼直尺，將調(diào)節(jié)閥開至最大，讓輸液管內(nèi)液體自行下降至不降為止，平視刻度，即為CVP值，測量完畢，排空氣，繼續(xù)輸液。,注意事項：為測量準確，最好取下肝素帽，直接連接測量；機械通氣的病人應(yīng)脫機十秒再讀數(shù)值；

29、每次測量時要保證患者平臥；輸血時不宜測量；若患者躁動、咳嗽、嘔吐或用力時，應(yīng)在患者安靜10~15min后再行測量測壓時，應(yīng)先排盡測壓管中的氣泡，測壓結(jié)束應(yīng)及時持續(xù)點滴，防止管道阻塞，保持通暢測壓管不能輸入血管活性藥或鉀溶液，防止測壓時藥物輸入中斷或輸入過快引起病情變化,CVP臨床意義,,8、心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)9、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng),如何判斷呼吸、心跳停止,突然面色死灰、意識喪失

30、大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止 瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失 傷口不出血,二、危重病人的管道護理,1.中心靜脈導(dǎo)管的護理,穿刺點敷貼至少一周更換一次，紗布則需要兩天更換一次；如敷貼變濕或松動受污染，應(yīng)立即更換。出汗多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或滲出情況，應(yīng)首選無菌紗布敷料為避免感染，應(yīng)盡可能使用單腔導(dǎo)管；導(dǎo)管必須有明確表示，注明管道名稱和穿刺日期；常規(guī)不需更換導(dǎo)管，當(dāng)不需要或發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)及時拔除

31、導(dǎo)管導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉,2.人工氣道患者的管理,（一）人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。 常見為口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、氣管插管和氣管切開置管 ⑴氣管插管護理要點：準確記錄插管的方法、途徑、插管深度、套囊充氣量、插管過程中及插管后患者的病情變化及處理措施；妥善固定氣管插管，每天交接班觀察并記錄插管深度；適時吸痰，保持管道通暢；經(jīng)常更換頭位，以免頸

32、項強直、體表壓傷及咽喉損傷導(dǎo)管過長時氣道阻力增大，不能充分清除氣道深部分泌物，可適時剪短外口留置導(dǎo)管長度,每天進行口腔護理和面部清潔護理，更換固定帶，監(jiān)測是否移位，護理時移動管道到對側(cè)口角觀察癥狀和體征變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 ⑵氣管切開的護理要點：妥善固定導(dǎo)管，防止意外拔管適時吸痰，保持氣道通暢每天更換固定帶，每4~ 8h進行切口換藥，觀察造瘺口有無分泌物、發(fā)紅和皮膚刺激，保持局部皮膚清潔干燥觀察患者口腔黏膜，及時清理口咽

33、分泌物觀察患者癥狀和體征變化,⑶機械通氣病人濕化效果判斷：濕化滿意：痰液稀薄，可順利吸出或咳出；無痰栓，呼吸通暢，患者安靜濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁嗆咳，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然地吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等,⑷氣道內(nèi)吸痰的方法和監(jiān)測措

34、施吸痰指征：患者出現(xiàn)咳嗽，呼吸增快，呼吸患難，血壓身高，脈搏增快，聽診有羅音，呼吸音增粗或雜亂，呼氣音延長，氣道峰壓升高，Spo2、Sao2降低等充分準備用物，嚴格無菌操作，清醒病人要進行及時溝通交流；吸痰前后給以高流量吸氧或給100%純氧吸入1min，吸痰時間不超過15s；顱腦損傷患者吸痰時間間隔應(yīng)在10min以上使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰使用不超過120mmHg的負壓進行吸痰有效吸痰的指征：呼吸音改善

35、，氣道峰值壓降低，潮氣量增加，Spo2或Sao2上升,3.其他管道的護理,向患者和家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合結(jié)合X射線判斷可顯影管道的位置是否正確，如氣管插管、鼻胃管，中心靜脈導(dǎo)管等各種管道必須有清晰標(biāo)識，并注明管道名稱和留置時間引流袋應(yīng)每天更換并注明更換日期；觀察引流液的顏色形狀及量，統(tǒng)計24h的量；定時巡視各種管道接頭是否緊密，保持管道通暢，固定合理，安全，并每班記錄煩躁患者要做好保護性約束

36、，防止患者無意識拔除導(dǎo)管，特別煩躁的患者，報告醫(yī)生，必要時給以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準備,四、危重患者的保護性安全護理,向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果每班記錄約束部位和四肢循環(huán)情況，選擇合適的約束工具及約束方法使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟墊，松緊以能伸進一指為宜患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15~30min，并觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況對于煩躁的患者，還應(yīng)

37、對家屬進行跌倒告知，并簽字；必要時給與胸帶束縛,五、危重患者的皮膚護理,對所以入住ICU的患者進行正確評估壓瘡風(fēng)險，認真填寫B(tài)raden評分表，常規(guī)對家屬進行壓瘡告知，并簽字判斷壓瘡發(fā)生的危險性：輕度危險：15~16分（年齡≥70歲者分值提升至15~18分為輕度危險；中度危險：13~14分；高度危險：≤12分首次評估：患者入院2h內(nèi)負責(zé)護士評估記錄，評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡監(jiān)控記錄單上報護理部并核實上報情況是否相符，患者床頭懸掛防

38、壓瘡警示牌再次評估：評估結(jié)果13~16分每周2次評分；ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需要每日評估記錄病情變化時要隨時評估,輕度危險：（15~16分）Q2~4h翻身一次，幫助患者進行最大限度的身體移動；保護受壓部位，給以局部減壓；處理危險因素的存在；告知患者及家屬；報告護士長并每周評分2次中度危險：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書

39、上簽名；報告護士長每周評分2次高度危險：（≤12分）Q1~2h翻身一次， ，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護受壓部位，處理危險因素；根據(jù)病情進行身體移動；告知患者及家屬，并在壓床告知書上簽名；填寫壓瘡監(jiān)控記錄單，24h內(nèi)上報護理部；每日進行評分；嚴格進行床旁交接制度對護士進行定期壓瘡分級和護理的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)生壓瘡或帶入壓床應(yīng)使用《壓床（傷口）護理單》，正確評估傷口及記錄護理措施和效果,六、ICU的醫(yī)院感染管理,1.預(yù)防ICU院內(nèi)感染：

40、ICU常見的院內(nèi)感染：呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、尿路感染（UTI)、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC)、手術(shù)切口感染（SSI）ICU常見的院內(nèi)感染病菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、耐氮二烯五環(huán)類念珠菌屬及革蘭陰性菌手衛(wèi)生：是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒標(biāo)準預(yù)防：把所有患者的血液、體液、排泄物、分泌物等均視為有傳染性，進行隔離預(yù)防。具備足夠的洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放

41、式病床至少2床一套以下情況必須洗手：摘出手套后；診查患者前后；接觸病人體液或分泌物及污染器具后，有耐藥菌或可能污染環(huán)境或傳染其他患者時；進行介入性操作前后；病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)識，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性,2.預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施：提高護士抬高床頭的依從性，機械通氣的患者如果沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)抬高床頭30~45°，避免鎮(zhèn)靜時間過長或程度過深，避免誤吸，盡早撤機Bid給以口腔護理，并選擇合適的口腔護理方法

42、和溶液、工具按需吸痰，動作輕柔，預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，加熱濕化器按時加入無菌水，每日更換，保證濕化器處以開啟狀態(tài)，溫度適宜呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換，螺紋桿冷凝水應(yīng)及時清除，傾倒在帶蓋容器中，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可是冷凝水流向病人氣道,3.尿路感染的預(yù)防加強導(dǎo)尿的護理：導(dǎo)尿過程中嚴格的無菌操作，避免人為的尿路感染和損傷

43、注重留置導(dǎo)尿期間的的護理：據(jù)病情盡早拔管，留置導(dǎo)尿期間提供充足的水分，尿袋應(yīng)置于膀胱的水平面以下，保持尿管通暢，尿道口每日給以兩次清洗；控制原發(fā)病和易感因素,七、危重病人的支持性護理,心理護理 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 ，比如寫字或是用特制卡片讓患者指認“治療性觸摸”