危重患者的病情觀察和護理

1、危重患者的觀察和護理,重癥專業(yè)小組,二〇一六年十一月,重癥專業(yè)成長進程,2013年,神外ICU成立,2014年,2015年,2016年,完善構架，細化分工，逐步步入正軌。,核心單位共享常規(guī)，專科護士培訓納入重點,以點帶面，培訓各科骨干，發(fā)揮臨床作用。,,與急診專業(yè)分別擬訂本年度工作計劃，完善重癥聯(lián)絡員構架，建立AKZY危重癥護理微信群,2016年工作剪影,5月21承辦全市危重癥患者護理新進展研討班,今年10月召開小組第二次會議，宣布核心

2、成員，細化任務分工，規(guī)范危重患者查看流程，將危重患者查看步入正軌,完成年例行講座,負責院內(nèi)輪轉的帶教工作,抽調(diào)骨干支援相關科室護理危重患者,完成年度帶教任務,其他工作,參加多個醫(yī)院ICU驗收評審工作,工作難題及努力方向,沒有中心ICU專業(yè)人員太少沒有重癥專委會人員個別科室好多年才遇見一個重病人技能容易生疏。 感謝每一位支持重癥護理工作，為重癥患者努力的同事們！,授課主旨,從最基本的危重患者的病情觀察和護理講起，所有人樹立危重預

3、警意識，懂得判斷方法，迅速反應，第一時間救護患者與危重當中。危重護理講的就是病情觀察及時處理，因為———沒有突然變化的病情，在此之前總有一些蛛絲馬跡可以尋痕！,怎么觀察？,怎么護理？,常見危重癥分類,1.腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、重度腦挫傷等。2.各種休克：由于各種原因引起循環(huán)衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量銳減，組織關注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的一系列綜合表現(xiàn)。3.呼吸衰竭：包括急慢性的呼吸衰竭，依據(jù)血氣分

4、析結果可以分為Ⅰ型呼衰（單純的低氧血癥PaO2≤60mmHg， PaCO2 ≥正?；蚪档?。）Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳PaO2 ≤60mmHg，PaCO2 ≥50mmHg）。4.心力衰竭：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰等。,常見急危重癥,內(nèi)科：1.心跳驟停、心肌梗塞、心功能不全。 2.肺功能不全。 3.肝功能不全伴凝血障礙。

5、 4.腦卒中。 5.嚴重的高血壓、糖尿病。外科：1.嚴重創(chuàng)傷合并失血性休克或者多發(fā)傷。 2.嚴重的顱腦外傷昏迷。 3.嚴重的燒傷。 4.嚴重的壞事性胰腺炎、化膿性膽管炎 5.腸梗阻伴中毒性休克 6.重大手術后,重要性,正確的識別與判斷是臨床護士

6、的首要工作，護士應該在患者病情變化的第一時間識別判斷輕、中、危重程度，對危重患者早識別、早重視、早搶救、早告知，提高搶救成功率，減少致殘率，減少醫(yī)療糾紛。,運用工具——NEWS評分,一.危重病人的識別：快速識別、癥狀識別、體征識別、檢驗識別：通過對8種生命體征的嚴密監(jiān)測，來快速識別患者是否屬于急危重癥。,,1.體溫（T）：正常范圍36.5-37.5℃，超過37.5 ℃為發(fā)熱，多見于感染、術后熱以及中樞性發(fā)熱。低于35 ℃為體溫不升，可見

7、于全身衰竭患者。2.脈搏（P）：正常60-120次/分，聽診心跳有力，律氣、清晰無雜音。HR100次/分，見于發(fā)熱、低鉀、低氧血癥以及術后煩躁的患者。脈搏短絀：單位時間脈率少于心率。見于房顫的患者。細脈：脈搏細弱，見于休克、心功能不全患者。,,3.呼吸（R）：正常16—20次/分，節(jié)律規(guī)則，聽診呼吸音清晰，無羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)率異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難1）頻率異常 呼吸過快＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢，

8、T升高一度，呼吸加快3-4次，心率增加10次/分。呼吸過緩＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒。2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于酮癥酸中毒，淺快呼吸是一種淺而不規(guī)則的呼吸，見于瀕死患者、呼吸機麻痹患者。3）節(jié)律異常 潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，巴比妥藥物中毒。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次之后忽然停止呼吸，間斷幾秒之后又開始呼吸，常見于臨終患者。,,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：見于喉頭水腫，喉頭異物。鼾式呼

9、吸：見于昏迷喝水名呼吸暫?；颊?。5）呼吸困難 吸氣性：見于氣道梗阻、氣道異物、喉頭水腫呼氣性：支氣管哮喘、COPD混合型：重癥肺炎、廣泛肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液,5.神志（C）：正常人神志清楚、對大切題，GCS評分≥9分，如果病人煩躁不安，提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，說明即將昏迷；各種急危重癥患者最后都會出現(xiàn)昏迷，焦慮和煩躁不安也是意識障礙的一種，務必重視，檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱壓增高等，不能貿(mào)然使用鎮(zhèn)靜

10、劑。,格拉斯哥昏迷評分量表：12-14輕度意識障礙，6-11中度意識障礙，3-5分重度意識障礙。3分以下沒有救治價值,,6.瞳孔（A）:正常2.5-3mm，光發(fā)射靈敏。散大固定，提示顱內(nèi)高壓，瀕死狀態(tài)?？s?。烘?zhèn)靜劑過量，一大一小為腦疝形成。7.尿量（U）：少尿，24小時尿量少于400ml。每小時尿量少于17ml，見于休克、腎衰竭。24小時尿量少于100ml或12小時無尿提示嚴重的灌注不足，急性腎功衰。多尿，24小時尿量大于2500：垂

11、體功能異常引起的尿崩，糖尿病的患者。8.皮膚黏膜（S）：紫紺表示缺氧，蒼白為循環(huán)障礙，貧血，彈性差嚴重脫水，蒼白濕冷提示休克，廣泛出血提示凝血功能異常，ＤＩＣ預警。,癥狀識別,加強夜間的病情觀察　 夜間病情的表達方式不同于日漸，存在潛在的病情驟然變化午夜至凌晨這段時間：迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人容易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，也劍圣上線皮質激素分泌增多，集體各種

12、以及梵音能力下降，極易發(fā)生病情變化,夜間病情觀察技巧,重點病人：新入、診斷不明確、危重、手術、心血管疾患患者作為重點對象。特殊病人：心絞痛，高血壓（肥胖、打鼾）、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷（顱腦外傷）。不穩(wěn)定病人：癥狀未緩解（胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等），長期臥床吸痰患者，檢查結果高度異常危急值?？大w位、看呼吸、看循環(huán)、聽聲音,最基本急救措施體位：仰臥、側臥或者端坐位開放氣道，有效吸痰，保持呼吸道通暢鼻導管或面罩給氧建立

13、靜脈通路－糾正水電質酸堿失衡酌情補液，進一步支持,危重患者的處理技巧,搶救人員分工,頭位：呼吸機管理（保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、協(xié)助醫(yī)生行氣管切開并固定、接呼吸機），同時負責搶救現(xiàn)場的全程指揮。側位：主要負責循環(huán)系統(tǒng)的管理，心電監(jiān)護、胸外心臟按壓、建立靜脈通路、抽血、輸血、執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑、配合醫(yī)生進行必要穿刺檢查。尾位：負責患者的搶救聯(lián)絡工作和記錄生命體征，進行必要地加壓包扎和止血固定、導尿和填寫輸液卡。,危重患者常見管路護理

14、,引流管：１.妥善固定 ２.通暢、在位３.能判斷顏色、性質和量胃管：通暢在位，固定完好，鼻飼床頭抬高３０－４５度鼻飼液溫度３８－４０℃，速度適中，每次量２００ｍｌ。加強口腔護理、預防并發(fā)癥。尿管：１.通常在位，固定完好。２，每日飲水２０００ｍｌ以上，保持尿路通暢，避免感染３.防止尿液反流。４.防止尿管牽拉受壓堵塞。人工氣道：及時霧化、吸痰，如病情允許及時為病人翻身扣背，促進病人咳嗽排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染。,危重患者安全護理,