危重患者的病情觀察與護(hù)理概要

1、危重患者的病情觀察與護(hù)理,陳麗,您遇到過(guò)嗎？,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？,護(hù)士如何識(shí)別危重病人？,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命,警惕以下患者---高?；颊?急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其

2、是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全,怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？,病情觀察,觀察 方法,觀察 內(nèi)容,通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等 輔助工具 觀察 如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命 體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等 獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提 高觀察的效果,通過(guò)與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化等,生命體征 意識(shí)狀態(tài) 瞳孔 一般情況 自理能力 心理反應(yīng),生命體征的觀

3、察,體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 ~ 37℃；體溫低于35℃，多見(jiàn)于休克及衰竭；體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38℃。,,脈搏—— 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥

4、物中毒等。,,呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14 ~ 28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常,,血壓——正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差）＞70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，

5、即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。 BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,,休克指數(shù)—— 休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常 ＝1為輕度休克，失血20％－30％　>1為休克　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　>2為重度休克，失血>50%,,案例：患者，

6、男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6 *10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53 g/L、血小板計(jì)數(shù):30 *10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次

7、/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,,。,護(hù)士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情,護(hù)士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計(jì)數(shù):30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，測(cè)算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報(bào)醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。,脈搏氧飽和度,正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平

8、面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥 60～79 90～9

9、4中度低氧血癥 40～59 75～89重度低氧血癥 ＜40 ＜75,瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神志——,正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)

10、障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。,昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。,煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,,案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院

11、，入院時(shí)T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,,。,護(hù)士甲：立即匯報(bào)醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴,護(hù)士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問(wèn)家屬病人剛剛吃了一個(gè)糖包，立

12、即清除病人口腔食物，開(kāi)放氣道，吸引器吸痰，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)處理，病人SpO290% .,疼痛,性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用,臉譜0――非?？鞓?lè) 臉譜1――僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛 臉譜2――稍微多一點(diǎn)痛 臉譜3――痛得更多一點(diǎn) 臉譜4――很痛 臉譜5――痛得無(wú)法想象 適用于>=三歲的孩子,,

13、尿量——正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。,,皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,嘔吐物、引流液的觀察,嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的

14、性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。,心理狀態(tài)的觀察,語(yǔ)言不當(dāng),焦慮 憂郁恐懼 絕望,行為怪異,反應(yīng)遲鈍,,,,,常見(jiàn)化驗(yàn)檢查,血糖、K+ Na+ Cl- Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。,血小板,【參考值】(

15、100～300)×109/L低于50×10 9/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×10 9/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×10 9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命,血 糖,正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多

16、種病因引起,低血糖-癥狀,臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%

17、甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀代謝異常,正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無(wú)力：四肢軟弱無(wú)力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿

18、中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L （相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟

19、停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用,二、危重病人病情變化的緊急處置,呼叫醫(yī)生，

20、視情況執(zhí)行CPR。,保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。,,確保病人安全,開(kāi)放靜脈通路，備齊搶救物品，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌

21、。。,,,,,,,三、危重病人一般護(hù)理,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,,,案例：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上臂勒

22、破常見(jiàn)。,2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分,應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。,,,案例患者進(jìn)食時(shí)未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無(wú)效死亡,,應(yīng)對(duì)1、制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，理解其重要性。2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨

23、盆損傷；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。,3.維持排泄功能,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時(shí)實(shí)施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護(hù)理。,,4.保持各種導(dǎo)管通暢,危重病人身上常安置多種導(dǎo)管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。,,5.維持肢體功能,要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體