臨床護(hù)理文書規(guī)范

1、臨床護(hù)理文書規(guī)范,江凝 二零一三年十一月,總則,護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了患者病情的觀察記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。,一、概念,1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符 號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記

2、錄。2、是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的記錄。,二、護(hù)理文書的種類,臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各 個(gè)?？祁I(lǐng)域。其范疇包括兩類：（1）反應(yīng)住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、（含入院首次綜合評(píng)估）、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。（2）保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患

3、者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書。,三、護(hù)理文書的作用,護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對(duì)于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段，護(hù)理文書還是考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)。（1）反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。（2）反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。,護(hù)理文書的作用,（

4、3）在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。（4）反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。（5）提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。（6）體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度。（7）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。,四.護(hù)理文書基本書寫要求,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，

5、字跡清楚，表達(dá)正確，語(yǔ)句通順（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并（簽日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原字跡。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫何無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,,1、體溫單：主要用于記錄

6、患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。2、體溫單記錄要求：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑筆書寫）；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。,,3、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2013-11-11）。每頁(yè)

7、體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如01-12），其余只填寫日期。4、住院天數(shù)是自入院當(dāng)日開始計(jì)算，直至出院。5、手術(shù)天數(shù)是自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)書寫10天，若10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次的為分子填寫（如1/2、2/2、3/2……一次類推）,護(hù)理文書基本書寫要求,40—42攝氏度間的相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆中文頂格豎寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時(shí)間外，其余均24

8、小時(shí)制，精確到分。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以:死亡于x時(shí)x分的方式表述。新病人入院時(shí)體溫大于40度者就會(huì)和入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向前移動(dòng)1格，換床的床號(hào)用括號(hào)標(biāo)識(shí)。床號(hào)一欄不再寫病區(qū)號(hào)，如360，只寫60床。一般病人每日測(cè)量記錄體溫一次；新病人每日二次，連測(cè)2天。體溫不正常的應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)，正常后連測(cè)2天，每日2次。,,若期間有波動(dòng)，以最高度數(shù)為主。請(qǐng)假外出前后描記不相連。

9、當(dāng)患者體溫不升出現(xiàn)符號(hào)中斷時(shí)，相鄰2點(diǎn)之間不連線，體溫35度以下，在橫線下用藍(lán)筆豎寫“不升”。降溫處理后及時(shí)正確繪制降溫后體溫，并以紅虛線或紅實(shí)線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連。降溫后體溫下降用紅虛線連接，上升的用紅實(shí)線向上連接，不變的在原體溫外用紅圈表示。,續(xù),體溫在37.5℃以上每日測(cè)試3次，劃在“6—14—18”體溫在38℃以上每日測(cè)試4次，劃在“6-10-14-18” 體溫在39℃以上測(cè)試6次，劃在“2-6-10-14-

10、18-22” 呼吸上下交錯(cuò)記錄使用心臟起搏器的病人，心率以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。房顫病人畫心率，脈搏不畫。使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。底欄無(wú)遺漏，記錄清楚、正確。藥物過(guò)敏一覽表、床卡、病歷相符合，入院當(dāng)天及每周,續(xù),應(yīng)有體重、血壓的記錄，不能測(cè)體重時(shí)，應(yīng)注明原因，如“臥床或平車”等。自行排便一次，灌腸后又排便一次，用1 1/E，*表示大便失禁；△表示人工肛門。特殊病人醫(yī)

11、囑要求記錄尿量時(shí)，由當(dāng)天夜班護(hù)士于7:00進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫在體溫單的前一天的尿量欄內(nèi)，導(dǎo)尿的小便，在體溫單上用C表示，如500/c。一般情況下大便只記錄估計(jì)克數(shù)，不記含水量，如為水樣便，則記錄毫升數(shù)。出入量計(jì)算?入量包括攝入量（即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量.出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、各種引流量、血液及腹膜透析量。 霧化吸入液體量、膀胱沖洗入量不計(jì)算在內(nèi)。,醫(yī)囑單,1.長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未記錄執(zhí)行時(shí)

12、間、簽全名。2、有涂改、刮、粘、3、楣欄項(xiàng)目缺項(xiàng)、錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)錄核對(duì)為簽名。4、未正確簽署執(zhí)行時(shí)間、日期、執(zhí)行者。5、簽署字跡不清晰、未簽全名。6、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果實(shí)行雙簽名，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。7、執(zhí)行p.r.n醫(yī)囑后，由執(zhí)行護(hù)士記錄執(zhí)行時(shí)間，簽全名。2.醫(yī)囑單不允許打點(diǎn)。3.同醫(yī)生簽名在同一水平格內(nèi)。4.檢驗(yàn) 康復(fù)等輔助檢查不需簽名，只簽時(shí)間。5.皮試由兩名護(hù)士簽名，并注明陰性或陽(yáng)性。,入院評(píng)估單,1.必須在班內(nèi)完成。2.按

13、照評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)填寫完整、描述正確，符合疾病要求，符合病人實(shí)際情況，不漏項(xiàng)。3.入院評(píng)估資料中歸納記錄的主要陽(yáng)性癥狀、體征及心理內(nèi)容應(yīng)在首次護(hù)理記錄中有體現(xiàn)。4.入院評(píng)估單還包括各項(xiàng)入院宣教及知情同意書（必須向家屬及病人充分宣教后由家屬及護(hù)士共同簽名）,一般護(hù)理記錄單,1.各項(xiàng)頂欄填寫完整、正確。記錄反映問(wèn)題—措施—結(jié)果的形式。2.首次記錄及換跨年是的時(shí)間記錄為年—月—日—時(shí)—分，一般記錄及換頁(yè)時(shí)記錄月—日-時(shí)—分。3.首次護(hù)理

14、記錄內(nèi)容符合書寫要求：記錄T、P、R、BP和病人一般資料（性別、年齡、主訴、主要癥狀、護(hù)理措施和效果）。從入院評(píng)估資料中歸納記錄主要陽(yáng)性癥狀，體征及心理活動(dòng)，入院護(hù)理評(píng)估單中為涵蓋的反映患者身心情況的內(nèi)容，入院后的主要治療和護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果，其余內(nèi)容不重復(fù)。詳見規(guī)范，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合（例：生命體征、死亡時(shí)間、入院時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）,,4.日常護(hù)理記錄內(nèi)容為患者的

15、客觀病情、實(shí)施的護(hù)理措施及效果，要求使用描述性語(yǔ)言，與病人時(shí)間情況相符，具有連續(xù)和動(dòng)態(tài)性，記錄頻次按細(xì)則要求，一級(jí)護(hù)理1天1次，二級(jí)護(hù)理3天一次，遇病情變化或不穩(wěn)定，應(yīng)每班或隨時(shí)記錄。不能流于形式，不能漏記。5.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)?？铺攸c(diǎn)，不可未簽名或字跡潦草。6.轉(zhuǎn)科、死亡記錄符合書寫要求，出院記錄反應(yīng)患者當(dāng)前的身心健康及主要健康指導(dǎo)。,危重護(hù)理記錄單,1.心電監(jiān)護(hù)或醫(yī)囑下危重的病人，要轉(zhuǎn)危重護(hù)理記錄單，一般每小時(shí)記錄。2

16、.記錄能反映病人實(shí)際情況，具有連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性，病情變化隨時(shí)記錄。3.每頁(yè)記錄單上均應(yīng)記錄病人的姓名、性別、科別、住院號(hào)、創(chuàng)號(hào)、頁(yè)碼、日期及每次記錄的時(shí)間，危重?fù)尵扔涗洉r(shí)間應(yīng)清晰精確到分。4.根據(jù)醫(yī)囑要求記錄出入量，性質(zhì)、顏色。體現(xiàn)各種管道情況。5.24小時(shí)病情評(píng)估記錄有小結(jié)和總結(jié)。6.中間有病情好轉(zhuǎn)的，再次病情危重可在上次護(hù)理記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。7.護(hù)理措施有針對(duì)性。包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程及