護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求資料

1、,護(hù)理文書書寫規(guī)范,楊奕,主要內(nèi)容,一、護(hù)理文書的概念二、護(hù)理文書的作用三、護(hù)理文書書寫原則四、護(hù)理文書書寫要求五、體溫單的填寫要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、首次護(hù)理記錄單填寫要求八、護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容九、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求,一、 概念,臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,（一

2、）提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。,二、護(hù)理文書的作用,,,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證,二、護(hù)理文書的作用,（二）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范

3、疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。,二、護(hù)理文書的作用,（三）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。（四）反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化（五）反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,二、護(hù)理文書的作用,（六）在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方

4、案的重要依據(jù)。,二、護(hù)理文書的作用,（七）反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,三、基本原則,（一）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。（二）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2009）。,三、基本原則,（三）有

5、利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。（四）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過程,,明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé),基本原則,,掌握“做什么寫什么”的原則！,基本原則,四、基本要求,（一） 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。（二）護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫。,四、基本要求,（三）護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小

6、時(shí)制，具體到分鐘。 （四）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,四、基本要求,（五）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間。,四、基本要求,（六）實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)

7、護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。,四、基本要求,（七）日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,四、基本要求,（八）為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。（九）因搶

8、救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,五、體溫單填畫要求,（一）體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（二）各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。,（三）數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，采用12小時(shí)制記錄，不書寫計(jì)量單位。（四）體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。,,【填寫說明】,1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)

9、）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。,,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。,,（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)，用紅筆填寫 ①手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1

10、次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例如：“1/4”（1代表第2次手術(shù)第1天，4代表第1次手術(shù)第4天），例如：“1/4/10” （1代表第3次手術(shù)第1天，4代表第2次手術(shù)第4天，10代表第1次手術(shù)第10天），以此類推。 ②產(chǎn)后天數(shù)：自生產(chǎn)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。,,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,,①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、

11、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按12小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占一小格。,（1）體溫,,如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。,,②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 ③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間

12、，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。,,④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字用黑（藍(lán)）筆寫在35℃線以下，不與下次測(cè)試的體溫相連。 ⑤物理降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）與降溫前溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取措施后仍持續(xù)不降，受體溫單格式限制，需將體溫變化情況記錄在“表格式護(hù)理記錄單”中。,⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下

13、對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑（藍(lán)）筆書寫“外出”或“拒測(cè)”、 “請(qǐng)假”表示，與前后之間不連線，即線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。,,⑦測(cè)量頻次：新入院患者每天測(cè)量體溫1次；手術(shù)（分娩）后3天（從術(shù)前7Pm當(dāng)晚開始至術(shù)后72小時(shí)）每天測(cè)量體溫3次（7Am、3pm、11pm）；危重患者、早產(chǎn)兒及體溫不升的患者需密切觀察體溫變化，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫37.5°C-37.9°C的發(fā)熱患者每天監(jiān)測(cè)4次體溫（ 7Am、 11Am、 3pm、7pm

14、）；38°C以上發(fā)熱患者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫，體溫正常24小時(shí)后按常規(guī)測(cè)量；采取降溫措施30分鐘后需重測(cè)體溫。,（2）脈搏,①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 ②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫紅“○”表示。,,③脈搏短絀患者

15、應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，脈搏與心率分別用紅線相連，相鄰的脈搏與心率間不連線。 ④心率超過180次時(shí)，受體溫單格式限制，需將心率變化情況記錄在“表格式護(hù)理記錄單”中。 ⑤測(cè)量頻次同“體溫”。,（3）呼吸,①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。 ②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。,,③使用呼吸機(jī)患者的呼吸用以&

16、#174;表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸欄頂格用黑（藍(lán)）筆畫®。 ④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、引流量、體重、身高、皮試等需觀察和記錄的內(nèi)容。 ⑤測(cè)量頻次同“體溫”。,（4）血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。,,③記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如無特殊情況，住院患者常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)

17、量血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽凇氨砀袷阶o(hù)理記錄單”上。,（5）入量,①單位：毫升（ml）。 ②記錄頻次：遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：時(shí)間（小時(shí)數(shù)）：量，如13h：1500。,（6）出量,①單位：毫升（ml）。 ②記錄頻次：遵醫(yī)囑記錄。將前一日24小時(shí)“尿量”、“引流量”、“其他”、“總計(jì)

18、”記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：時(shí)間（小時(shí)數(shù)）：量，如15h：1600。尿失禁用“*”表示，留置尿管用“/C” 表示。,（7）大便,①單位：克（g）或次/日。 ②記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次（入院當(dāng)天也要求填寫）。,,③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后

19、無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 ④3天以上無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄在體溫單內(nèi)。,（5）體重,①單位：公斤（kg）。 ②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 ③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（8）體重,①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)

20、當(dāng)測(cè)量身高并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,（9）身高,①藥物過敏。如患者藥物過敏，可用黑（藍(lán)）筆寫藥物名稱及括號(hào)，陽性用紅筆寫“+”表示。如：青霉素（—） ②住院周數(shù)。用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫頁碼。,（10）藥物過敏、住院周數(shù),（11）其它欄,按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：時(shí)間（小時(shí)數(shù)）：量，如：

21、痰量（ml），18h：100。,（12）空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,（一）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或錄入，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,六、醫(yī)囑單記錄要求,,,（三）臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)

22、囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。,,（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，

23、執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。,首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。通過評(píng)估找出患者存在和潛在的身心健康問題，為制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施提供事實(shí)依據(jù)。,七、首次護(hù)理記錄單書寫格式及要求,,（一）首次護(hù)理記錄單要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成，要求填寫無漏項(xiàng)。（二）一般資料：“年齡”為實(shí)齡，“診斷”是醫(yī)生書寫入院診斷。（三）護(hù)理評(píng)估：凡欄目前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□

24、”內(nèi)打 “√”；有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。如： 皮膚粘膜： □正?！鯄函彙鯛C傷□外傷?其他:下腹部可見一處8cm手術(shù)疤痕。,,（四）其他癥狀與體征：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：患者昏迷狀，病情由其丈夫代敘，院外帶入xx時(shí)間xx地點(diǎn)置入的xx管道。（五）護(hù)理安全評(píng)估：通過護(hù)理評(píng)估，由評(píng)估者提出住院期間涉及患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床

25、、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。,,（六）護(hù)理重點(diǎn)：通過護(hù)理評(píng)估，由評(píng)估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全及其他方面。如： 1、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。 2、專科護(hù)理：眼科?？谱o(hù)理、產(chǎn)科?？谱o(hù)理等，根據(jù)各科特點(diǎn)書寫內(nèi)容。 3、其他：需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需要關(guān)注的內(nèi)容。,護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者在住院期間根據(jù)醫(yī)囑、病情觀察、采取護(hù)理措施及護(hù)理效果的

26、真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。,八、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容,,,護(hù)理記錄單的適用范圍,八、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容,1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀察后的客觀指標(biāo)。2、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。3、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。,,4、給予特殊藥物，要寫明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀察內(nèi)容。5、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。6、特殊檢查。7、化驗(yàn)陽性結(jié)果。,,8、記24小

27、時(shí)出入量。9、吸氧：在相應(yīng)欄內(nèi)填入流量數(shù)值。10、健康指導(dǎo)。11、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。12、病危（重）患者、特殊患者需有護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)查房記錄,記錄頻率：1、一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次（1周兩次），當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。2、危重患者根據(jù)醫(yī)囑及病情詳細(xì)記錄患者生命體征變化，一般情況下每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每天有4次（7Am-11A

28、m-3pm-7pm）生命體征記錄，有特殊情況隨時(shí)記錄。,,3、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)記錄要求：①按照醫(yī)囑執(zhí)行；②病危、病重患者每小時(shí)記錄1次③手術(shù)后15-30分鐘記錄1次，連續(xù)記錄4小時(shí)后，每1-4小時(shí)記錄1次。有病情變化隨時(shí)記錄。,,出院患者的記錄內(nèi)容：患者的精神狀態(tài)→ 疾病康復(fù)情況（如入院時(shí)癥狀改善情況）→出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實(shí)情況（包括用藥、休息與活動(dòng)、生活起居、飲食、情緒、疾病的針對(duì)性指導(dǎo)及特殊注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間）,（一）手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括

29、患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。,九、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求,,,（二）手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。（三）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（四）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。,,（五）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士

30、、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（六）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下胡器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。（七）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料胡數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。,,（八） 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單指定處。（九）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)