護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn)

1、護(hù)理文書規(guī)范化培訓(xùn),,護(hù)理文書是重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始法律依據(jù)！ ——《病例書寫規(guī)范》,,,護(hù)理文書概念護(hù)理文書書寫基本原則護(hù)理記錄內(nèi)容各護(hù)理記錄

2、單書寫規(guī)范,護(hù)理文書概念,根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。是病例的重要組成部分。,護(hù)理文書書寫基本原則,◆ 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范◆ 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng) 一，避免重復(fù)和矛盾。,護(hù)理記錄內(nèi)容,,明確的概念,◆ 護(hù)理文書書寫權(quán)限◆ 護(hù)理文書書寫基本要求,護(hù)理文書書寫權(quán)限,● 由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名 ● 沒有取

3、得執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)士或?qū)嵙?xí)、試用 期護(hù)士所寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)帶教老師審 閱、修改，簽署二人全名（帶教老師/被帶 教者）,護(hù)理文書書寫基本要求,● 文字要求使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句順，標(biāo)點正確。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時記錄。 用筆顏色，藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆。,,● 修改要求

4、在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,護(hù)理文書書寫基本要求,,各護(hù)理記錄單書寫規(guī)范,,◆ 體 溫 單,,★ 用途 體溫單主要用于記錄患者的生命體 征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主?！?內(nèi)容 楣欄、一般項目欄、體溫脈搏繪 制欄、特殊項目欄★ 要求

5、 使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫劑量單 位。,體溫單,,,楣欄,,一般項目欄,一般項目欄,住院日期每頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日,用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院,跨月的第1日需填寫月-日,體溫單,★手術(shù)后日數(shù) 第一次手術(shù)：手術(shù)次日后為第1日，依次填至14日。 第二次手術(shù)：在第1次手術(shù)14天內(nèi)接受者，書寫為第 2次手術(shù)天數(shù)/第一次手術(shù)天數(shù)。(

6、如1/8) 第三次手術(shù)：在第1次手術(shù)14天內(nèi)接受第三次手術(shù) 者，書寫為3次手術(shù)天數(shù)/第2次手術(shù)天 數(shù)/第1次手術(shù)天數(shù)。（如1/4/8）,體溫單,,體溫單,,,,,,舉 例,,,,體溫脈搏繪制欄,體溫脈搏繪制欄,在42℃-40 ℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn) 入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù) 等項目。 體溫、脈搏描記區(qū)1.紅筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn) 入、手

7、術(shù)、分娩、出院、死亡等。 (一字占一格，字與時間之間空兩 格，以豎劃線連接） 2.時間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制，填寫為×時×分。,體溫單,40℃－42℃之間記錄的示范,體溫單,轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間,體溫繪制,★ 表示方法 ● 口溫 用藍(lán)色“●”表示 腋溫 用藍(lán)叉“×”表示 肛溫 用藍(lán)圈 “○”表示 ● 體溫不升

8、 體溫描記欄35℃以下寫“T不升” ● 體溫之間用藍(lán)線連接，體溫不升時，不與相 鄰溫度相連。,體溫單,體溫繪制,★ 體溫測量頻次 ● 每日測一次體溫：一般病人 ● 每日測四次體溫：新入院、手術(shù)后病人， 每日測四次體溫連測三天；手術(shù)病人術(shù)前 一日；37.5℃以上者,每日測四次體溫。 ● 每日測六次體溫：39℃及 39℃ 以上者,體溫單,,● 高熱患者：體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次

9、?！?特殊情況：測量體溫超過37.5℃的時間不是繪 制的時間，而繪制的時間不是體溫高的時間，還 用按一日四次的繪制嗎？● 病人臨時外出，體溫怎么測？● 入院當(dāng)天算一天體溫嗎？● 手術(shù)前一日來不及繪制四次體溫，怎么辦？,體溫單,體溫繪制,★ 物理降溫 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連；下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

10、 物理降溫后溫度不降反升怎么表示？,體溫單,脈搏繪制,★ 表示方法 ● 脈率 用“●”表示 心率 用“○”表示 ● 脈搏與體溫重疊時 用“ ”表示 ● 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 ● 記錄脈搏短絀時，心率與脈搏各以紅線相 連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿,×,體溫單,繪制的要點：中間的連線為：脈搏短絀當(dāng)日的脈搏與下一

11、次的心率 相連。周邊的連線為：脈搏與脈搏相連，心率與心率相連。,體溫單,,,,特殊項目欄,呼 吸,★ 用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填 寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2 次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄， 第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 ★ 使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng) 時間欄內(nèi)以 表示，不寫次數(shù)。,體溫單,R,特殊項目

12、欄,血 壓,★ 血壓測量頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄 特殊情況：科室定時間測★ 記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80★ 若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注 標(biāo)注方法為：130/80（下肢）★ 特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄,體溫單,特殊項目欄,出入量,★記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)?！锊蛔?4小時者 記錄方式：小時數(shù)：入量; 小時數(shù)：出量

13、 如：入量18h：2500； 出量18h：1500。 時間計算遵循四舍五入原則,體溫單,特殊項目欄,小 便,★ 記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便 量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。★ 不足24小時尿量的記錄方式為小時 數(shù)：尿量，如8h:60。（四舍五入原則）★ 尿失禁和留置尿管用“*”表示。 患者在15：00以后入院，用記

14、錄小便次數(shù)嗎？,體溫單,特殊項目欄,● 小便次數(shù)或量的統(tǒng)計，均以15:00-15:00的24小 時制計算?！?患者留置尿管期間，不管有無記錄尿出量的醫(yī) 囑，體溫單上均要顯示 “*”及尿量！ 記錄方法為：*毫升數(shù) 如*1800● 患者尿液經(jīng)多途徑排出者，以“*”表示，記錄方 法同上?！?在一天中，如患者拔除尿管，是以量還是次數(shù)來表示，要看誰是主導(dǎo)方向來確定。,體溫單,,

15、大便次數(shù),★ 記錄患者前24小時的大便次數(shù) （ 15:00-15:00的24小時制 ） ★ 灌腸記錄： 分子記錄大便次數(shù)/E，如： 灌腸后大便一次 1/E 灌腸兩次后大便3次 3/2E 灌腸前大便一次,灌腸后大便2次 1 2/E ★ 大便失禁或人工肛門 “*” 患者在15：00以后入院，用記錄大便次數(shù)嗎？,體溫

16、單,特殊項目欄,體 重,★ 記錄頻次 新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每 周測量一次并記錄?！?特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填 上“平車或臥床或輪椅”,新標(biāo)準(zhǔn),體溫單,特殊項目欄,藥物過敏,★ 有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物?！?現(xiàn)做出的過敏，用黑藍(lán)筆寫藥名及括號，陽 性用紅筆寫“+”表示。如,體溫單,特殊項目欄,,體溫單,,◆

17、 醫(yī) 囑 單,,,醫(yī)囑單,,,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單,,長期醫(yī)囑內(nèi)容,◆ 疾病護(hù)理常規(guī) ◆ 護(hù)理級別 ◆ 飲食 ◆ 重病或病危（一般疾病則不寫） ◆ 各種特殊體位 ◆ 特殊處理：如記出入量、霧化吸入 ◆ 常用口服藥 ◆ 注射用藥 ◆ 靜脈點滴用藥,臨時醫(yī)囑單,,醫(yī)囑單書寫要求,◆ 醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師 書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 準(zhǔn)確、清楚

18、 每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 采用24小時制，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘◆ 靜脈輸入多種藥物時，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑分 步執(zhí)行。,醫(yī)囑單書寫要求,◆ 不執(zhí)行涂改、不規(guī)范醫(yī)囑。 需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消” 字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護(hù)士?！?長期備用醫(yī)囑（PRN） ●　寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次 醫(yī)囑執(zhí)行時間 ●　每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記 錄，并注

19、明執(zhí)行時間。,醫(yī)囑單書寫要求,◆ 臨時醫(yī)囑執(zhí)行　　在24小時內(nèi)有效。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)　　嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。如 st醫(yī)囑： 即刻醫(yī)囑，執(zhí)行時間不超過15分鐘 sos醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效 過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。,醫(yī)囑單書寫要求,◆口頭醫(yī)囑 ● 一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行。 ● 搶救危重患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士應(yīng)當(dāng)大 聲復(fù)

20、述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生或第三者認(rèn)可后 方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記 醫(yī)囑（不得超過6小時）?！羲幬镞^敏試驗 將結(jié)果記入醫(yī)囑欄內(nèi)，陽性者用紅筆寫“+”， 陰性者用藍(lán)筆寫“—”，并注明藥物批號。,醫(yī)囑單書寫要求,◆ 醫(yī)囑單打印后，護(hù)士必須手簽名，杜絕 代簽?！?長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單及治療單由 執(zhí)行護(hù)士簽名，妥善保存，但不歸入病 例?！?有疑問的醫(yī)囑一定要核實后再執(zhí)行！

21、這 是護(hù)士的職責(zé)！,,◆ 危重患者護(hù)理記錄單,危重患者護(hù)理記錄單,◆ 概念 指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（危）患者住 院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 ◆ 記錄對象 所有病重、病危患者 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者◆ 書寫原則 簡化、實用，根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫,危重患者護(hù)理記錄單,◆填寫內(nèi)容 ● 記錄日期和時間。 ● 患者生命體征、意識狀

22、態(tài)、血氧飽和度、皮膚情況、 管路情況、出入液量等 ● 各種儀器監(jiān)測指標(biāo) ● 病情變化、護(hù)理措施 ● 主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果 ● 護(hù)士簽名、頁碼等,危重患者護(hù)理記錄單,◆ 書寫要求 ● 根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特 點；密切觀察并及時、客觀記錄患者 病 情變化、生命體征、給予 的治療、 護(hù)理措施和效果等。 ● 記錄時間采用24小時制，

23、具體到分鐘。,危重患者護(hù)理記錄單,● 準(zhǔn)確記錄出入量 ※入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼 管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的 各種藥液等。 ※出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引

24、流量等。 除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,危重患者護(hù)理記錄單,※小結(jié)： 下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”。 ※總結(jié)： 次晨7時應(yīng)總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，在項目欄中寫“24小時總結(jié)結(jié)”或“×小時總結(jié)”。,,●重癥護(hù)理記錄單即時記錄原則●重癥護(hù)理記錄單中在交接班時必須雙人簽字。,危

25、重患者護(hù)理記錄單,● 記錄頻次 ※原則 根據(jù)患者病情決定記錄頻次。 ※隨時記錄 患者發(fā)生病情變化或搶救 ※遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。,體溫?zé)o變化時至少每日測量4次,危重患者護(hù)理記錄單,● 手術(shù)患者記錄 麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病 房時間及患者的狀況、傷口、引流及各種導(dǎo)管 情況?！?死亡患者

26、記錄 搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間?！?應(yīng)在打印出的危重癥記錄單上護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。杜絕代簽！,,◆ 手術(shù)清點記錄單,手術(shù)清點記錄單,◆ 概念 是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、 敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成?！?內(nèi)容與要求 ● 楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、 床號、住院病

27、歷號（或病案號）、手術(shù)日 期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成 分名稱、輸血量）,手術(shù)清點記錄單,● 物品清點記錄與要求： ※手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士雙人清點 ※ 核對內(nèi)容：手術(shù)包中各種器械及輔料的名稱、數(shù) 量，并逐項準(zhǔn)確填寫。 ※ 確認(rèn)：手術(shù)所

28、用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi) 化學(xué)指示物合格。 ※粘貼于手術(shù)清點記錄單背面的包括：無菌包外標(biāo)識 及體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,手術(shù)清點記錄單,※ 及時記錄手術(shù)中追加的器械、輔料。※ 手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要雙人共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄，交、接班護(hù)士分別簽名?！中g(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和

29、巡回護(hù)士雙人共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。,手術(shù)清點記錄單,※ 清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。 護(hù)士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明。并由手術(shù)醫(yī)師簽名?！涗泦沃形锲返目瞻醉椖繎?yīng)由右上至左下畫一斜線?！砀駜?nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“√”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,手術(shù)清點記錄單,●