臨床護理文書的管理制度

1、臨床護理文書的管理制度臨床護理文書的管理制度（1）臨床護理文書管理的基本原則1）護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。2）護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責任護士﹑?？谱o士﹑護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。3）護

2、士應熟悉首次護理記錄單﹑護理記錄單﹑專科護理單等各類護理文書的使用范圍﹑使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準確性﹑完

3、整性﹑真實性，納入病案資料一并保存。知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。②護士長﹑護士組長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，分析影響護理文書的質(zhì)量因素是護士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質(zhì)量的角度來分析和評價護理記錄。要根據(jù)護理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改﹑補充及完善工作指引。③醫(yī)院專科護理委員會要透過護理文書，了解護

4、理核心制度落實情況，批準修改﹑補充及完善后核心制度的實施。宏觀調(diào)控護理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。3）各層級人員應對臨床護理文書質(zhì)量進行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進的意見和跟進實施效果。4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應的護理文書上。5）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護理過程。護士記錄的質(zhì)量，取決于護理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及