2017年護理文書書寫規(guī)范

1、1護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范為進一步規(guī)范我院護理文書的書寫及管理，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進臨床護理質量的提高，維護醫(yī)患雙方合法權益，適應《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求，遵照衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知、參照省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》（2010版）并結合我院護理電子病歷的運行情況，經我院護理質量管理委員會討論通過后對2013年修訂的《護理文書書寫規(guī)范》進行了再次修訂。一、

2、護理文書書寫的基本要求1.護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、清晰。2.護理文書書寫應使用中文和醫(yī)學術語。避免使用自編略語、俗語、習慣語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護理文書的眉欄應逐項填全，具體內容根據患者病情等進行填寫。4.手寫護理文書書寫應當統(tǒng)一使用藍黑墨水筆完成，字跡工整、清晰，內容簡明扼要、表述準確、語句通順、標點正確、眉欄齊全。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應用同色筆雙線

3、橫行劃在錯字（句）上，并將正確文字書寫其后，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.護理文書書寫應當按照規(guī)定內容書寫，并由國家注冊護士簽全名，蓋章無效。5.1.實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法職業(yè)的護士審閱、修改并簽署全名。5.2.進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理文書，考核不合格者應當經過在本醫(yī)療機構合法職業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽全名。5.3.無職業(yè)資格護士簽名時，格式為“老師

4、／學生”。6.因搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病歷的，有關護士應當在搶救后6小時內據實補記。7.護理文書書寫的時間統(tǒng)一采用24h制，如下午2點則書寫為14：00。8.用電腦書寫護理文書時應使用我院信息科統(tǒng)一制定的格式和字體，不得擅自變更，而且應對操作人員設置使用權限，操作人員對本人權限使用負責。書寫時對同一患者的相同信息可以復制，但復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。3字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位；床號的書

5、寫要求直接寫床號，不寫病室，比如“5病室10床”就書寫為“10”。2.2.一般項目欄：一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。①.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年月日”（如：2010－03－26）；續(xù)頁體溫單的第1日應填寫“月－日”，其余6天只填寫日；如在本頁當中跨月或跨年度，則應填寫“月－日”或“年－月日”。②.住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。③.手術后天數：填寫手術（分娩）后天數，以手術（分娩）次日為手

6、術后第一天，連續(xù)書寫14天，第二次手術在日期欄內寫“Ⅱ”，手術后日數填寫同上。若在第一次手術后14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，連續(xù)填寫至末次手術的第14天。例：第一次手術后3日又做第二次手術即寫3（2）、14、25、36……1417。2.3.生命體征繪制欄（1）.體溫①.在體溫單相應的格內頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、轉出、出院、死亡等及其時間。按24小時制記錄，要求精確到分鐘，豎波

7、折號占位依據信息科設置。手術、請假不寫具體時間（以醫(yī)囑時間為準），轉入時間由轉入科室填寫。②.體溫符號：口溫以“●”表示，腋溫以“”表示，肛溫以“○”表示。③.每小格為0.1℃，按實際測量度數，繪制于體溫單35℃－41℃之間，相鄰溫度用直線相連。④.常規(guī)體溫每日測試2次（6:0014:00）；新入院病人測體溫、脈搏、呼吸4次，，次日后體溫正常者改常規(guī)測試；⑤發(fā)熱病人每4h測試一次，體溫正常后，連測3次，再改常規(guī)測試；手術后病人術后測體溫