安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀

1、《安徽省護理文書書寫規(guī)范》 解讀,霍山縣醫(yī)院護理部,指 導 思 想,與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念 過程追蹤 ?？菩耘c效率性,意 義,護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。意義 病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護理質(zhì)量的核心要素之一、反映護理

2、管理的整體水平）。教學、科研的重要資料。,護理文書修訂情況,2013年新增加項目,評估單 ?住院患者入院護理評估單：通用患者入院護理評估單、產(chǎn)科患者入院護理評估單、兒科患者入院護理評估單、新生兒患者入院護理評估單。 ?四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風險評估單（包括成人壓瘡風險評估單、兒童壓瘡風險評估單、新生兒皮膚風險評估單）,2013年新增加項目,專科單 血透護理記錄單。

3、 PICC穿刺記錄單。急診搶救護理記錄單。 健康教育評價單 轉(zhuǎn)運交接單（急診、危重病人、一般病人）。護理會診單?；颊呷朐焊嬷⑴阕o告知、約束告知、參保人員住院醫(yī)療自付項目告知書。,,以病人為中心整體護理,,成人,兒童,,,通用入院護理評估記錄單,產(chǎn)科護理記錄單 1.產(chǎn)程觀察護理記錄單（含產(chǎn)程圖） 2.產(chǎn)科住院患者護理記錄單,兒科入院護理評估單,新生兒入院護理評估單,3. 新生兒護理記錄單（含新生兒二十四小時監(jiān)護記錄）,

4、霍山縣醫(yī)院護理文書書寫要求,根據(jù)等級醫(yī)院評審對護理文書實時性及專業(yè)性的要求在2010版《安徽省護理文書書寫要求》基礎(chǔ)上修訂完善為貫徹落實衛(wèi)生廳2013年新修訂的《安徽省護理文書書寫規(guī)范》制定2013年霍山縣醫(yī)院護理文書書寫要求,第一節(jié) 基本要求,1、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文件書寫應當使用藍黑墨水，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法執(zhí)

5、業(yè)護士即時審閱，其修改意見用紅色墨水筆書寫。簽于書寫者的左側(cè)。 3、護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。,4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡,第一節(jié) 基本要求,第一節(jié) 基本要求,5、因搶救危重癥病人未能及時書

6、寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄。具體到分鐘。,第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）,生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護理提供病人最基本信息。各醫(yī)院可根據(jù)情況選擇其中之一。我院目前仍用體溫單。,生命體征觀察單-病情預警,第二節(jié)體溫單,楣 欄 填 寫 手術(shù)后天數(shù)

7、：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅色筆填寫，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用紅色筆)，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。40℃～42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃～42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制

8、，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。,第二節(jié)體溫單,測 量 頻 次新人院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5℃及以上

9、者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。,體溫曲線的繪制,體溫不升，低于35℃者，在35℃處用藍筆寫“不升”。患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在35℃線以下相應時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體

10、溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。臨時外出回病房一定要補測。,脈搏曲線的繪制,脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（取消）,

11、呼吸曲線的繪制,呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。使用呼吸機的患者，呼吸應以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。,疼痛曲線的繪制,（目前我院HIS公司正在研發(fā)）：疼痛評分用“p”表示,用藍筆將疼痛評分繪于體溫單上，相鄰兩次疼痛評分之間用藍線相連。重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛

12、線相連，下一次疼痛評分應與疼痛處理前疼痛評分相連。,體溫圖以下欄目書寫,保留導尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“※”表示。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫。出量：24小時（7：00～次日07：00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”

13、“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。,第三節(jié) 醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。1.書寫內(nèi)容及要求1.1長期醫(yī)囑單一律用藍黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負責填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正

14、確。1.1.2起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負責填寫。護士在執(zhí)行時，應當理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期

15、時間相同，只須在開始和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進修、實習學生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學生簽名，中間以斜線相隔。1.2、醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應即刻據(jù)實補記。,臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24

16、小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1．1一律用藍黑色筆填寫。1．2楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1．3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1．4執(zhí)行欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。1．5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1．6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性

17、結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍黑色筆記錄為“（—）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。,備用醫(yī)囑內(nèi)容和要求,1．長期備用醫(yī)囑（PRN）1．1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。1．2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2．臨時備用醫(yī)囑（SOS）2．1在12小時有效。2．2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；

18、夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。2．3臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。,第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單,病人入院評估單是患者入院后由責任護士書寫的第一次護理記錄過程記錄，應在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用護理評估記錄單通用入院護理評估記錄單、通用入院護理評估記錄單.doc產(chǎn)科入院患者護理評估記錄單產(chǎn)科入院護理評估記錄單、

19、產(chǎn)科入院護理評估記錄單.doc兒科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單.doc新生兒科入院患者護理評估記錄單新生兒入院護理評估記錄單.doc。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。,書寫內(nèi)容及要求,入院一般狀態(tài)評估1．1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算力及定向力等方面的情況。1．2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1．3檢查皮

20、膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顔色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等。并觀察異常部位和范圍。1．4壓瘡患者應評估壓瘡部位、范圍和程度。1．5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估單》評分。1．6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風險評估單》評分。1．7管道滑脫按《管道滑脫危險因素評估單》評分。2．采用表格形式，一律用藍黑

21、色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”，若無合適選項，應在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“/”。3．凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估單應在手術(shù)室按手術(shù)室護理記錄單記錄。4．各項內(nèi)容由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不得抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關(guān)內(nèi)容應獨立完成。5．急診

22、病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，等病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內(nèi)容。6．經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過規(guī)定的分值，建立相應的動態(tài)評估單，進行動態(tài)評估并視情況制定相應措施。根據(jù)護理計劃實行的措施和效果應在護理單中有體現(xiàn)。,第五節(jié) 生活自理能力評估單,患者入院后由責任護士根據(jù)入院護理評估表反面《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基

23、本活動的分值。Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活并建立生活自理能力評估單生活自理能力.doc，每日評估，有變化時記錄。40-60分為需要幫助；20-40分為生活需要很大幫助；＜20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴。,第六節(jié) 壓瘡風險評估單,患者入院后由責任護士根據(jù)入院護理評估表反面《壓瘡風險評分表》對患者壓瘡風險進行評估，評分≤17分建立壓瘡風險評估單壓瘡風險評估單（2013.10）.doc。評分13-17分,每

24、周至少評估1次；評分≤12分的每周評估2次，病情變化隨時評估。評分15-18分有危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；≤12申報難免壓瘡壓瘡及高?；颊呱蠄?、追蹤記錄單（2013.10）.doc。院外帶入壓瘡24小時內(nèi)上報。兒科使用《兒童壓瘡風險評估表》兒童壓瘡風險評估單.doc進行皮膚風險評估，評分≤17分建立《兒童壓瘡風險評估單》。評估次數(shù)及上報同成人。新生兒病室使用《新生兒皮膚風險評估量表》新生兒皮膚風險評估單.d

25、oc進行評分，總分≥13分建立《新生兒皮膚風險評估單》進行動態(tài)評估，每周評估1次。,第七節(jié) 管道滑脫危險因素評估單,患者入院后由責任護士根據(jù)入院護理評估表反面《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。總分≥13分建立《管道滑脫危險因素評估單》7、管道滑脫危險因素評估表（2013.10）.doc?？剖颐堪嘤涗洠u估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫?？偡帧?3分上報護理部/管道護理小組8、管道滑脫

26、風險上報追蹤記錄單（2013.10）.doc，發(fā)生管道滑脫的按不良事件上報。,第八節(jié) 跌倒/墜床風險評估單,患者入院后由責任護士根據(jù)入院護理評估表反面Morse《跌倒/墜床風險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。 Morse評分≥45分建立《跌倒/墜床風險評估單》5、Morse跌倒墜床風險評估單（2013.10）.doc每周至少評估一次。6、Morse跌倒墜床風險上報表（2013.10）.doc。兒科

27、根據(jù)《兒童跌倒/墜床風險評估單》兒童跌倒墜床風險評估單.doc評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。,第九節(jié) 住院患者護理記錄單,一、住院患者護理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、生命體征、基礎(chǔ)護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。1.3手術(shù)前護理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記

28、錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿等）、術(shù)前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冐、月經(jīng)來潮等） 。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時間等。1．5產(chǎn)科用《產(chǎn)科住院患

29、者護理記錄單》，新生兒室用《新生兒護理記錄單》。,危重患者護理記錄,書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。1.2病?；颊邞咳战y(tǒng)計出入量。白班小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7：00總結(jié)24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量

30、。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎褂每捎嬃康娜萜鳒y量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理結(jié)束時注明“下接XX護理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一

31、次。病重患者至少每天記錄1次。,第十節(jié) 手術(shù)護理記錄單,1.手術(shù)護理記錄是手術(shù)期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術(shù)室巡回護士、麻醉復蘇室護士共同書寫。2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學資料、手術(shù)部位/術(shù)前準備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶科管道或物品及手術(shù)用物評估。4

32、．巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護理記錄包括預防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護士應如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護理記錄單,一、產(chǎn)程觀察記錄單產(chǎn)程觀察護

33、理記錄單.xls和 產(chǎn)程圖.xls產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。1.包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2.宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護理記

34、錄單,二、產(chǎn)科護理記錄單產(chǎn)科住院患者護理記錄單.xls1.護士根據(jù)醫(yī)囑與護理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。2.剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。,第十一節(jié) 產(chǎn)科護理記錄單,三、新生兒護理記錄單1.新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護記錄單新生兒二十

35、四小時監(jiān)護記錄.xls、新生兒護理記錄單新生兒護理記錄單.xls。2.出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護理記錄”。3.新生兒護理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。,第十二節(jié) 特殊護理記錄單,一、血液透析護理記錄單血液凈化中心血液透析記錄單.xls血液透析護理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治療時的原始記錄。1.血液透析記錄單應用于所有血液透析

36、患者。2.楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫?？剖?、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護士在透析前填好。3.病人體重欄由護士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。4.病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進行勾選，特殊情況在其他欄進行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。5.病人上機后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。6.透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨

37、時用藥等護士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。7.內(nèi)瘺穿刺項和下機拔針項進行勾選并簽名，若有機器故障標明機型、機號，詳細描述原因。,第十二節(jié) 特殊護理記錄單,二、急診、危重病人搶救護理記錄單 霍山縣醫(yī)院急診危重病人搶救護理記錄單.doc 1.由急診科護士負責填寫急診搶救記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3.神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷

38、等。4.觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5.用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6.病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7.轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。8.離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情

39、況，如實記錄。,第十二節(jié) 特殊護理記錄單,三、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單急診、危重、一般病人轉(zhuǎn)運交接單.doc 1.由搶救室護士和／或科室轉(zhuǎn)運護士填寫轉(zhuǎn)運交接單。2.電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準備的急救物品。3.一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。4.轉(zhuǎn)運病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。5.交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮

40、膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認簽名。,第十三節(jié)住院病人健康教育評價單,健康教育評價單記錄護士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護士、管理者對健康教育的效果進行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單內(nèi)科住院病人健康教育評價單.xls、外科住院病人健康教育評價外科住院病人健康教育評價單.xls、產(chǎn)科住院病人健康教育評價單產(chǎn)科健康教育計劃評價單.xls、 兒科住院病人健康教育評價單兒科健康教育計劃評價

41、單.xls。1．住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。2. 日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。,第十四節(jié) 護理會診單,1.申請科間會診由責任護士提出，經(jīng)護士長同意后，填寫會診單，送應邀會診科室。2.申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護理部同意后，由護理部與有關(guān)單位聯(lián)系?；羯娇h醫(yī)院護理會診單.

42、doc,第十五節(jié) 各種告知同意,一、入院宣教霍山縣醫(yī)院入院告知.doc入院宣教是護理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認可告知程序已履行的書面告知形式。1.入院告知應介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士、同室病友等。2.應告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護探視制度，開水、飲食供應，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措

43、施等。3.應告知治療、護理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。4.應告知患者相關(guān)知識信息后及時讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，以確認告知過程已履行。5.急診入院患者應以搶救為主，對家屬或護送人員口頭告知病情變化及治療、護理等方面的情況，待病情平穩(wěn)后，再補記并告知相關(guān)內(nèi)容。,第十五節(jié) 各種告知同意,二、約束告知應用保護性約束的告知書.doc對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，為了確保病人自身及其周圍人員

44、的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應的約束護理，為保障約束護理的順利進行，由醫(yī)生下達臨時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束知情同意書。1.對病人采取約束措施后，護士要加強對患者的觀察，每15－30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當；每2小時定時松解一次，給予受約束的肢體運動。約束期間加強巡視及時了解并滿足患